十二指肠内瘘的病因是什么 如何治疗十二指肠内瘘

一、十二指肠内瘘的病因

　　1.先天因素：真正的先天性十二指肠内瘘极为罕见，仅见少数个案报道。许敏华等报道1例先天性胆囊十二指肠内瘘，术中见十二指肠与胆囊间存在异常通道，移行处黏膜均光滑，无瘢痕。

　　2.医源性损伤：医源性损伤引起的十二指肠内瘘一般存在于十二指肠与胆总管之间，多见于胆道手术中使用硬质胆道探条探查胆总管下端所致，因解剖上胆总管下端较狭小，探查时用力过大穿破胆总管和十二指肠壁，形成胆总管十二指肠乳头旁瘘。薛兆祥等报道8例胆道术后发生胆总管十二指肠内瘘，原因均是由于胆总管炎性狭窄，胆道探条引入困难强行探查所致。提示对胆总管炎性狭窄胆总管探查术中使用探条应慎重，不可暴力探查以减少医源性损伤。再者胆总管T形管引流时，T形管放置位置过低、置管时间过长，T形管压迫十二指肠壁致缺血、坏死、穿孔，引起胆总管十二指肠内瘘，亦属于医源性损伤。樊献军等报道2例胆道术后T形管压迫十二指肠穿孔，胆总管T形管引流口与十二指肠穿孔处形成十二指肠内瘘，由此提示：胆总管T形管引流时位置不宜放置过低，或者在T形管与十二指肠之间放置小块大网膜并固定、隔断以免压迫十二指肠，造成继发性损伤。

二、十二指肠内瘘的症状

　　1.胃十二指肠瘘胃十二指肠瘘可发生于胃与十二指肠球部、横部及升部之间，几乎都是由于良性胃溃疡继发感染、粘连，继而穿孔破入与之粘连的十二指肠球部，或因胃穿孔后形成局部脓肿，继而破入十二指肠横部或升部。

　　胃十二指肠瘘形成后，对机体的生理功能干扰不大，一般多无明显症状，绝大部分病人都因长期严重的溃疡症状而掩盖了瘘的临床表现；少数病人偶尔发生胃输出道梗阻。

　　2.十二指肠胆囊瘘症状颇似胆囊炎，如嗳气、恶心呕吐、厌食油类、消化不良，有时有寒战高热、腹痛，出现黄疸而酷似胆管炎、胆石症的表现。有时表现为十二指肠梗阻，也有因胆石下行到肠腔狭窄的末端回肠或回盲瓣处而发生梗阻，表现为急性机械性肠梗阻症状，如为癌症引起，则多属晚期，其症状较重，且很快出现恶病质。

　　3.十二指肠胆总管瘘通常只出现溃疡病的症状，有少数可发生急性化脓性胆管炎而急诊入院。

　　4.十二指肠胰腺瘘十二指肠胰腺瘘发生之前常先有胰腺脓肿或胰腺囊肿的症状，故可能追问出有上腹部肿块的病史。其次，多数有严重的消化道出血症状。手术前不易明确诊断。Berne和Edmondson认为消化道胰腺瘘具有3个相关的临床经过，即胰腺炎后出现腹内肿块及突然出现严重的胃肠道出血，应警惕内瘘的发生；腹内肿块消失之时，常为内瘘形成之日，这个经验可供诊断时参考。

三、十二指肠内瘘的检查

　　（1）腹部透视和腹部平片：有时可见胆囊内积气健康搜索，是诊断十二指肠内瘘的间接依据但要与产气杆菌引起的气性胆囊炎相鉴别。十二指肠肾盂（输尿管）瘘时，腹部平片可见肾区有空气阴影和不透X线的结石（占25%～50%）。

　　（2）消化道钡剂造影：消化道钡剂造影能提供内瘘存在的直接依据，可显示十二指肠内瘘瘘管的大小、走行方向、有无岔道及多发瘘。

　　①上消化道钡剂造影：可见影像有：A.胃十二指肠瘘，胃幽门管畸形及与其平行的幽门管瘘管。B.十二指肠胆囊瘘，胆囊或胆道有钡剂和（或）气体，瘘管口有黏膜征象。以前者更具诊断意义此外，胆囊造瘘时不显影也为间接证据之一。C.十二指肠结肠瘘，结肠有钡剂充盈。D.十二指肠胰腺瘘，钡剂进入胰腺区域。

　　②下消化道钡剂灌肠：可发现钡剂自结肠直接进入十二指肠或胆道系统，对十二指肠结肠瘘健康搜索的正确诊断率可达90%以上做结肠气钡双重造影，可清楚地显示瘘管的位置，结合观察显示的黏膜纹，有助于鉴别十二指肠结肠瘘、空肠结肠瘘、结肠胰腺瘘和结肠肾盂瘘。

　　（3）静脉肾盂造影：十二指肠肾盂（输尿管）瘘病人行此检查时，因病肾的功能遭到破坏，常不能显示瘘的位置，但从病肾的病变可提供瘘的诊断线索；并且治疗也需要通过造影来了解健肾的功能，所以仍有造影的意义。

四、十二指肠内瘘的治疗

　　1.非手术治疗：鉴于部分十二指肠内瘘可以自行痊愈，加之部分十二指肠内瘘可以长期存在而不发生症状，目前多数学者认为只对有临床症状的十二指肠内瘘行手术治疗，方属合理。一组资料报道13年行胆道手术186例，术后发生8例胆总管十二指肠内瘘（4.7%），经消炎、营养支持治疗，6例内瘘治愈（75%），仅有2例经非手术治疗不好转而改行手术治疗而治愈。

　　非手术治疗包括纠正水电解质紊乱、选用有效足量的抗生素控制感染、积极的静脉营养支持，必要时可加用生长激素。严密观察生命体征及腹部情况，如临床表现不好转，应转手术治疗。

　　2.手术治疗：在输液（建立两条输液通道）、输血、抗感染等积极抗休克与监护下施行剖腹探查术。

　　（1）胃十二指肠瘘：根据胃溃疡的部位和大小，做胃大部分切除术及妥善地缝闭十二指肠瘘口，疗效均较满意。若瘘口位于横部及升部，往往炎症粘连较重，手术时解剖、显露瘘口要特别小心，避免损伤肠系膜上动脉或下腔静脉。Webster（1976）推荐在解剖、显露十二指肠瘘口之前，先游离、控制肠系膜上动脉和静脉，这样既可避免术中误伤血管，又可减轻十二指肠瘘口的修补张力。

　　（2）十二指肠胆囊瘘：术中解剖时应注意十二指肠胆囊瘘管位置，有瘘口短而较大的直接内瘘，也有瘘管长而狭小的间接内瘘。由于粘连多，解剖关系不易辨认，故宜先切开胆囊，探明瘘口位置与走向，细致地游离，才不致误伤十二指肠及其他脏器，待解剖完毕后，切除十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织，再横行缝合十二指肠壁。若顾虑缝合不牢固者，可加用空肠浆膜或浆肌片覆盖。然后探查胆总管是否通畅，置T管引流，最后切除胆囊。对瘘口较大或炎性水肿较重者，应做相应的十二指肠或胃造口术进行十二指肠减压引流，以利缝合修补的瘘口愈合，术毕须放置腹腔引流。