什么是中毒性肾病,中毒性肾病的原因,中毒性肾病的临床,中毒性肾病的展望

一、什么是中毒性肾病

　　中毒性肾病是由肾毒物质引起的肾脏损害。常以肾毒物质的名称命名。随着工业发展，金属、冶炼业增多，化工原料、医药及各种农药的出现，增加了环境污染，使人群接触肾毒物的机会增加，中毒性肾病的发病率亦随之增长。肾毒物质引起的肾损伤，常表现为急性肾衰竭。由中毒性肾病所致的急性肾衰竭占5%～25%。若处理恰当及时，肾功能可恢复正常，延误诊治可致死亡。又如，对已经大量研究证实、并已在其它临床学科广泛采用的新治疗手段，如大剂量糖皮质激素、自由基清除剂、钙通道阻滞剂等防治急性肾损伤的细胞干预措施，仍持观望态度，未能认真实践;对已研制成功多年、具有国际先进水平的成果，如灵敏度达1 ng/ml的金属硫蛋白单克隆抗体、二硫代氨基甲酸酯类驱排肾镉的药物等[42,43]，一直难以用于临床，需要我们认真检讨，以求改进。

　　所谓中毒性肾病，就是指药物、化学物质及物理性毒物所引起的肾脏疾病的总称。这类疾病有多种表现，病人会

　　出现疲乏、腰痛、水肿、蛋白尿、血尿、尿量减少或增加、尿比重降低、尿钠增多、血尿素氮和肌酐升高等。轻者可发生轻度肾功能不全;重者则可能发展为重度肾功能衰竭和尿毒症，甚至危及生命

二、中毒性肾病的原因

　　肾毒性物质易引起肾脏损害的原因：①肾脏血流量大。全身血流量的1/4～1/5流经肾脏，每分钟约1000～1200ml,毒性物质随血流进入肾脏,必导致肾损害。②由于肾脏的逆流倍增机理使髓质和肾乳头部肾毒物质的浓度升高，故中毒性肾病时髓质及肾乳头部病变显着。③肾毒性物质被肾小管上皮细胞重吸收和排泄，故毒性物质在肾小管腔或小管上皮细胞内浓度增高，可直接损伤肾小管上皮细胞。④肾小球毛细血管内皮的总面积，远远超过体内其他器官，故免疫复合物易沉积于肾小球而引起免疫性肾损害。肾小球系膜吞噬和清除毒物过程中引起系膜增生与免疫物质沉积。此外，肾毒物质通过肾小球三层不同滤膜时，使毒物或免疫复合物在肾小球内沉积。

　　许多物质具有潜在的肾脏毒性,常见的内源性,如高钙、高磷、高尿酸及高草酸血症时均可引起肾间质──小管病。外源性，如重金属(铅、镉、汞、金、铀、铜、铋、铊、砷、锂、锌等)、化学毒物(包括有机溶剂、碳氢化合物、农药、杀菌剂及煤酚等)、药物，几乎所有药物均有肾毒性(包括抗生素、解热镇痛药、金属制剂、造影剂、利尿剂、中草药等)。临床上较常见的肾毒性药物:①直接损伤肾脏的药物。氨基甙类抗生素(如庆大霉素卡那霉素、链霉素等)、先锋霉素、多粘菌素、万古霉素、杆菌肽、紫霉素、二性霉素 B、四环素类、二甲金霉素、磺胺类、金制剂、青霉胺、依地酸(EDTA);保太松消炎痛、布洛芬、非那西丁、扑热息痛、水杨酸盐;氨甲喋呤;造影剂等。②表现为过敏性肾损害的药物有：青霉素类、先锋霉素类、磺胺类、利福平、对氨己酸、速尿、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、别嘌呤醇、三甲双酮、苯妥英钠、*等。③表现为结晶体肾病或尿路梗阻性肾病的药物有:磺胺类药物。④生物毒(动、植物性毒素),包括蜂毒、蛇毒、生鱼胆，蕈毒及花粉等。⑤物理因素如放射线、中暑、电休克等。

　　发病机理各种肾毒物引起的中毒性肾病，其发病机理不同。包括：①细胞毒作用。外源性肾毒物主要以原浆毒素对肾组织细胞产生直接毒性作用，肾损害严重性与毒物的剂量及接触毒物的时间长短有关。接触毒物剂量小，时间短，常表现肾小管的功能性减退。近端小管受损表现为肾小管吸收功能障碍，出现尿糖，氨基酸尿及钾、钠、磷，尿酸排出增多，尿酶升高，出现肾小球源性蛋白尿等。远端肾小管受损，可产生尿浓缩功能减退(低比重尿或肾性尿崩症)或尿酸化功能减退。当毒物剂量大，接触时间长者，可由于肾小管坏死，而呈急性肾功能衰竭综合征表现。多为非少尿型急性肾功能衰竭。②免疫性损害：由于外源性毒物本身具有抗原性或半抗原性，故进入人体可产生免疫反应肾脏损害。病变的严重性与接触毒物的剂量多无关。原位免疫复合物形成，多见于金属毒物造成肾损害。免疫介导的肾脏病变以肾小管病变为主，亦可以肾小球病变为主，亦可为小管与小球联合性肾病变。③肾毒物引起的过敏性休克，水，电介质及酸、碱平衡紊乱，可使肾供血减少，肾小球滤过率降低，血肌酐与尿素氮升高。④由于磺胺结晶、尿酸结晶导致肾小管内阻塞和肾外梗阻(堵塞输尿管)可引起结晶体肾病或梗阻性肾病。

三、中毒性肾病的临床

　　中毒性肾病的临床表现因发病机理不同而各异，常见的共同表现为：

　　①肾小管功能障碍症状群。

　　近端肾小管功能障碍表现为范可尼氏综合征：葡萄糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿，有时有低血钾，见于某些金属中毒

　　中毒性肾病图册性肾病，过期四环素中毒性肾病;远端肾小管功能减退表现为肾性尿崩症：烦渴、多饮、多尿，见于锂、氟化物，去甲金霉素所致中毒性肾病;肾小管酸中毒：高氯性酸中毒，水电解质平衡失调(如低钾或高钾血症，低钠，低钙血症，多尿、烦渴多饮等);肾性骨病：肾性佝偻病或骨软化症，肾钙化或肾结石等，见于二性霉素B引起的中毒性肾病。

　　轻者仅有微量尿蛋白、红、白细胞尿及管型尿，少尿或无尿的氮质血症。重者可出现典型的急性肾功能衰竭综合征表现，见于氨基甙类抗生素、无机汞引起的中毒性肾病。

　　③急性过敏性间质肾炎。

　　发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、血嗜酸细胞增多等全身过敏表现。尿嗜酸细胞增多。也可出现大量蛋白尿呈肾病综合征表现，或出现血尿。严重者表现急性肾功能衰竭，见于各种药物，特别是青霉素族、磺胺药、抗结核药等中毒。

　　④慢性肾功能衰竭综合征。

　　临床表现与其他原因引起的中毒性肾病相似，有时停止接触毒物后肾功能仍持续缓慢恶化，见于慢性铅中毒肾病。

　　⑤肾炎与肾病综合征。

　　外源性毒素，如青霉胺。金盐、蛇毒、蜂毒、花粉等引起的免疫性肾小球疾病，表现为肾炎综合征或肾病综合征。这些表现很难与其他原因引起的肾小球疾病相区别。应详细的询问病人是否有肾毒物接触史，为鉴别诊断提供依据，否则易误诊和漏诊。

　　鉴别：

　　轻度中毒性肾病应注意与泌尿道感染鉴别，除症状体征外，尿中查见细菌常对感染具重要提示作用。

　　检查：

　　对可疑肾病患者应做血常规、尿常规、双肾B超、肾盂静脉造影;肾扫描;肾活检(电镜报告);尿液检查;肾功能检查等。

四、中毒性肾病的展望

　　综前所述，可见我们已在职业中毒性肾病的临床研究方面开展了广泛而扎实的工作，初步奠定了中国在此一学术领域的基础，有些工作甚至居于领先地位，如对中毒性肾病的临床分类研究，但要赶上先进国家的总体水平，还需继续努力。根据中国的具体情况，尤需在以下3个方面再下功夫：

　　1.研究工作应瞄准实际需要选题，研究思路要注意追踪基础医学的进展，并尽可能采用新理论新技术指导研究工作。比如，在探索中毒性肾病的发病机制的研究中，已经开始涉及金属硫蛋白、微量元素、自由基、细胞钙稳态等领域，并将同步辐射X荧光微探针技术引入金属中毒性肾病的研究[38～42]，均取得了显而易见的成绩，有力地提高了研究水平和质量，但研究仍欠深度，缺乏锲而不舍精神，有的领域如肾毒物质对肾基因表达(renal gene expression)的影响等仍是空白，需要迎头赶上。

　　2.临床实践应尽快汲取和采纳业已成熟的研究成果和理论，以尽快提高自己的诊治能力和水平。但由于种种原因，我们在此方面的表现迄今不够理想。如尽管大家早已了解，由于每日尿量的波动，对尿中各种物质标志物检测时，应使用尿肌酐或其它方法进行校正，否则难以反映真实情况;但目前甚至不少职业中毒的国家诊断标准，尿中有关生物标志物的单位仍沿用mg/L或mmol/L，而未予校正。又如，对已经大量研究证实、并已在其它临床学科广泛采用的新治疗手段，如大剂量糖皮质激素、自由基清除剂、钙通道阻滞剂等防治急性肾损伤的细胞干预措施，仍持观望态度，未能认真实践;对已研制成功多年、具有国际先进水平的成果，如灵敏度达1 ng/ml的金属硫蛋白单克隆抗体、二硫代氨基甲酸酯类驱排肾镉的药物等[42,43]，一直难以用于临床，需要我们认真检讨，以求改进。

　　3.知识普及、信息交流、人材培养是今后工作的基础，也是我们前阶段工作取得成绩的关键，需要认真坚持。此外，应注意加强基础研究及临床经验总结，如继续补充和完善各种急慢性中毒性肾病的诊断标准和处理原则、编制各种毒物的肾脏毒性手册、完成血液净化疗法对工业性肾脏毒物的疗效评估等。另一方面，应集中力量解决一些实际中的重大问题，如汽油等烃类物质对国人肾脏影响情况的摸底、低剂量环境重金属污染对肾脏的慢性影响等。