横纹肌肉瘤的病因 如何诊断横纹肌肉瘤

一、横纹肌肉瘤的病因介绍

　　病因未明，目前认为可能与下列因素有关：①遗传倾向。已有文献报道同胞多人患同一部位的横纹肌肉瘤；患儿家族中多人患癌，如乳腺瘤、脑瘤、肾上腺皮质癌、神经纤维瘤等。②先天性发育异常。约30%患儿合并各种先天性畸形，如胃肠道畸形，泌尿生殖道畸形或心血管畸形等。

　　病理：

　　横纹肌肉瘤的大体形态、生长速度和组织结构差异很大。组织学上可分为以下的类型：①胚胎型（embryonaltype）最常见，约占65%，是5岁以下小儿横纹肌肉瘤的主要类型。主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成，可见横纹肌母细胞中的纵向条纹。②葡萄状型（botryoidestype）又称葡萄状肉瘤（sarcomabotroides），是胚胎型的变异，瘤表面为所在器官的正常粘膜，粘膜下即有几层平行于粘膜有密集未分化的短梭形瘤细胞。瘤内富有水肿性基质和扩张的血管，找到横纹肌的机会极少。本型几乎均见于小儿。此外，尚有腺泡型、多形型和混合型，小儿较少见。

二、横纹肌肉瘤的症状介绍

　　横纹肌肉瘤的分期：

　　目前沿用1988年美国横纹肌肉瘤研究组（IRS）的临床分期：

　　Ⅰ期：局限性病变，未侵及区域性淋巴结，可完整切除。

　　Ⅱ期：区域性的，即瘤组织已有局部浸润或局部淋巴结受侵。

　　Ⅲ期：肿瘤未能完整切除或仅做*组织检查，有肉眼肿瘤残留。

　　Ⅳ期：已有远处转移。

　　横纹肌肉瘤的临床表现：

　　取决于发病部位。若膀胱三角区粘膜和前列腺受累出现下尿路梗阻，可造成尿痛、淋沥不尽、尿路感染、急性尿储留或尿道排出组织碎屑。女孩膀胱横纹肌肉瘤可自尿道口脱出。可扩展至尿道、阴唇及阴道。如浸润直肠可致便秘。阴道横纹肌肉瘤多见于6~18月婴儿，可发生于接近子宫颈部阴道、阴道远端、阴唇，可穿透膀胱阴道隔膜侵入膀胱及尿道，侵及直肠者罕见。

　　1.头颈部横纹肌肉瘤：患儿常因肿块而就诊，多数患儿表现为眼球突出、声嘶、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽、外耳道分泌物，听觉逐渐衰失和耳出血等。常侵犯颅底、颈椎和中枢神经系统而出现上睑下垂、头痛、眩晕、而神经麻痹等表现。

　　2.四肢横纹肌肉瘤：多以局部肿块就诊，肿块位置较深，且与骨骼肌肉紧密相连，故活动度差，质硬一般无疼痛也无触痛但当侵犯神经时，常引起剧烈疼痛和局部感觉减退、功能障碍。

　　3.躯干横纹肌肉瘤：多数位于脊柱旁区和胸壁，前者可发生截瘫，后者常伴胸膜渗出。

　　4.腹膜后横纹肌肉瘤：早期常无症状，肿瘤增大压迫胃肠道或输尿管后则出现相应的表现。

　　5.胃肠道横纹肌肉瘤：最常见于胆道，症状有乏力、发热、进行性黄疸、右上腹腹痛及右上腹肿块等。

　　6.泌尿系横纹肌肉瘤：最多见于膀胱，症状有血尿、排尿困难、尿潴留、反复尿路感染、尿失禁、下腹部或直肠指诊时触及肿块。女孩可有肿瘤自尿道口脱出。肿瘤可广泛浸润盆腔脏器和转移到腹膜后。前列腺横纹肌肉瘤，多发生于5岁之内，常无疼痛，逐渐出现尿频、夜尿、尿流变细等排尿困难表现，直肠指诊可触及肿瘤，晚期会阴部有肿块突出。

　　7.生殖系横纹肌肉瘤：最常见于阴道前、后壁及处女膜，最初可有或无臭昧的阴道粘液、血性分泌物，当肿瘤增大，充满阴道时，可见葡萄样肿物自阴道脱出，排尿、排便困难。

三、横纹肌肉瘤的检查项目

　　检查

　　做血常规，肝、肾功能，尿液分析，骨髓穿刺等化验检查。头颈部病变要做脑脊液化验。儿童横纹肌肉瘤尚无特异性血浆或尿标记物。

　　免疫组织化学可利用针对骨骼肌以及生肌蛋白的抗体来显示肿瘤中横纹肌成分。antidesmin、多特异性肌动蛋白（multispecificactin）、肌红蛋白D（myoglobinD，MyoD）都是最敏感的标记物。vimentin、肌红蛋白、dystrophin、cytokeratin、肌酸激酶（creatinekinase）M和B、S100和神经特异性烯醇化酶用来做进一步的鉴别诊断之用。肌红蛋白D的表达在生肌前体转换为肌肉细胞中有重要意义，而在横纹肌肉瘤中这一过程是受到抑制的。

　　通过反转录聚合酶链反应（PCR）和荧光原位杂交技术，横纹肌肉瘤的诊断可达到分子遗传学水平，并对治疗有指导意义。在腺泡型横纹肌肉瘤中发现2、13q35-q14基因位点中断，而在胚胎型横纹肌肉瘤中发现11号染色体上有肿瘤生长抑制基因。

　　脱氧核糖核酸（DNA）含量（或称倍体）也具有一定的诊断价值。Shapiro研究表明胚胎型均为高倍体，腺泡型主要为近四倍体。37个无法手术切除的横纹肌肉瘤，8个二倍体的患儿全部死亡，而12个高倍体肿瘤中的10人存活（P<0.0001），但结果缺乏进一步证明。

　　因为上述生物学、免疫学和细胞学诊断方法在预后判断以及治疗上的重要指导作用，外科医生必须获得足够多的肿瘤送检，以确保诊断的正确。

　　1、X线检查：根据不同病变部位摄X线片以了解有无骨质破坏。头颈部应摄颅底片，上额窦片，眼眶断层摄片可显示肿瘤大小及骨质有无破坏。静脉肾盂造影可发现不规则充盈缺损，以及肿瘤压迫造成的肾盂积水及输尿管扩张现象，肢体及躯干部X线片可了解肿瘤内有无钙化，骨质有无破坏。胸部X线片应视为各型横纹肌肉瘤的常规检查。

　　2、超声波探测：显示肿瘤部位，大小及范围，CT能对各部位肿瘤精确定位，尤适于腹腔，盆腔，颅内及头颅部肿瘤。

　　3、CT表：现无特征性，横纹肌肉瘤表现结节状有分隔软组织肿块或呈膨胀性团块不均密度阴影，大部分病变密度低于肌肉，部分病例肿瘤病变有较高密度，厚度不均的环形密度影。

　　4、MRI：表现为T1加权像中等信号和T2加权像中等度增高的信号，信号程度不均，形态学上病灶可以边界清或不清，但与其他软组织肿瘤较难区别。

　　*组织检查，针吸活检或切片取活组织冷冻切片检查，可帮助诊断。

四、横纹肌肉瘤的治疗方法

　　横纹肌肉瘤的治疗概要：

　　横纹肌肉瘤应尽早开始手术、放疗和化疗的综合治疗措施。可作自体造血干细胞移植。手术切除是治疗本病的首选方法。根据不同分期，可采用不同的化学治疗方案。放疗是治疗小儿横纹肌肉瘤的主要方法。

　　横纹肌肉瘤的详细治疗：

　　确诊后，应尽早开始手术、放疗和化疗的综合治疗措施。5年存活率已达70%。对胸壁、后腹膜、会阴部及肢体的Ⅲ期及Ⅳ期病例。可作自体造血干细胞移植。

　　1.手术治疗：手术切除是治疗本病的首选方法，由于泌尿生殖系横纹肌瘤常累及盆腔脏器，所以切除必须彻底。由于症状较早出现，单纯手术治疗可使本病长期生存率达40%。近年经用手术、放疗及化疗，使横纹肌肉瘤的预后改善，对局限性病变，术后经2年化疗，无瘤存活率可达54%。对于局限性肿瘤病变，应尽量保存器官（如膀胱）。良性肿瘤通常生长缓慢并且质地不软，最常见的是纤维瘤和脂肪瘤，如果有症状可切除。纤维肉瘤和脂肉瘤罕见，如果可能，必须手术切除。在某些情况下，电子束治疗（4000～6000rad）可能有用。

　　2.化学治疗：常用于消除根治术后残余的瘤细胞；特殊部位无法手术时，与放疗联合治疗；巨大肿瘤的术前化疗可使肿瘤缩小，使手术成为可能，因此，应对横纹肌肉瘤开展常规的化疗。根据不同分期，可采用以下方案。

　　（1）Ⅰ期：采用VAC方案：长春新碱（V）：2mg/m2（每次不超过2mg）；静脉注射，每周1次，共12次；更生霉素（A）：15μg/（kg·d）（每次不超过0.5mg），静脉注射，每3个月连用5天，共4个疗程；环磷酰胺（C）：2.5mg/（kg·d），口服，从第42天开始，连用24个月。

　　（2）Ⅱ期：术后瘤床放疗，并采用以下化疗：长春新碱：静脉注射，连用6次为一疗程，共6个疗程，时间不少于48周。更生霉素：静脉注射，连用5次为一疗程，在45周内共5个疗程。

　　（3）Ⅲ期：先采用化疗，使肿瘤缩小，一旦肿瘤缩小，及时切除肿瘤和区域淋巴结，化疗方案建议采用：长春新碱（每周2mg/m2静脉注射）、更生霉素15μg/（kg·d）静脉注射，连用5天和环磷酰胺10mg/（kg·d），静脉注射，连用3天，每周1个疗程，共4～6周。术后化疗和放疗同Ⅱ期。

　　（4）Ⅳ期：采用长春新碱、更生霉素、环磷酰胺、阿霉素等，2～3个月后，如有可能，应作肿瘤切除，根据病变程度再决定是否使用放射治疗。

　　3.放射治疗：放疗是治疗小儿横纹肌肉瘤的主要方法。对手术不能完全清除的残留肿瘤治疗尤其重要。