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动脉瘤夹闭术后护理 手术过程是怎样的

2018-10-17来源:网友分享 作者:慎乐菱

一、大脑中动脉瘤夹闭术后怎样护理

  1.切口引流于24~48h后拔除,将预置而未结扎的缝线结扎。

  2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物,使血压维持在原有或稍高的水平,以防发生脑缺血。

  3.术后复查脑血管造影,检验动脉夹闭是否完全。

  4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状,应立即进行CT扫描以排除颅内血肿,然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液(3-H疗法)和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10~50μg/(kg·min)。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压,如有增高可给以甘露醇2.5~5g/(kg·d)。

  5.基底节缺血性梗死。因豆纹动脉损伤引起。

  6.神经功能障碍。大脑中动脉瘤破裂并发脑内血肿较多(34.1%)。手术中易伤及重要功能区的供血动脉,故手术后引起运动功能障碍者达10.9%,有脑内血肿后并发癫痫发作者达23%,总的并发症发生率达到存活病人的13.7%~36.1%。

  7.大脑中动脉瘤因无瘤颈而难以夹闭,故夹闭不完全或只能用包裹法处理者也相应较多,因而手术后的再出血率也较高。

二、大脑中动脉瘤夹闭术的过程

  1.入路

  翼点入路。如动脉瘤位于大脑外侧裂的后部,应将切口适当后移,采取较大的额-颞部入路;如动脉瘤在周围支上,则按脑血管造影显示的部位设计切口。

  2.显露动脉瘤

  动脉瘤位置表浅者,切开硬脑膜时应特别小心,如动脉瘤与硬脑膜粘连,翻开时易撕破出血。显露大脑中动脉瘤有三种途径:

  内侧途径:从外侧裂的基部开始,逐步向外侧分离。适用于:①动脉瘤位于大脑中动脉主干或位于其分叉部者;②脑不很饱满,尚可牵开时;③无大的脑内血肿;④大脑中动脉M1段很短,其分叉部与颈内动脉靠近者。

  先将额叶抬起,向内侧直至嗅神经处,此时有脑脊液缓缓流出,耐心吸除。逐渐向后即可显露视神经。在视神经上切开 蛛网膜,向内侧打开视交叉池,向外侧打开颈动脉池,放出脑脊液。沿颈内动脉向远侧分离,切断大脑中动脉起始处增厚的蛛网膜索带,向外侧分开大脑外侧裂,即可显露出大脑中动脉主干及其分叉部。如打开终板池,则更易牵开额叶。

  这一途径的优点是便于控制大脑中动脉的近侧段,防止和控制动脉瘤破裂出血。缺点是在未开放外侧裂前先抬起额叶,对脑的牵拉较重。在分离大脑中动脉M1段时,易伤及由该段发出的分支,如颞前动脉和豆纹动脉。

  外侧途径:从外侧裂的外侧开始,在外侧裂浅静脉的额叶侧切开蛛网膜,逐步向内侧分开外侧裂,在其中找到大脑中动脉的分支,循之逆向分离,直至显露出动脉瘤。这种途径的优点是外侧裂开放,对脑的牵拉少;打开外侧裂放出脑脊液更可使脑回缩。缺点是未能先显露载瘤动脉的近侧段,一旦动脉瘤破裂不易控制出血。采用内侧或外侧途径要根据医生的经验和动脉瘤的位置而定。在显微技术的应用下,手术中破裂的机会减少。如瘤顶处破裂,可先用动脉瘤夹夹住破口近侧的瘤体,暂时止血后再继续分离瘤颈。

  经颞上回途径:适用于动脉瘤破裂后合并颞叶脑内血肿者。切开颞上回脑皮质,进入血肿内,清除血肿,但要注意留下与动脉瘤粘连紧密的少量血块不必清除,以免招致破裂。这种途径的缺点也是不能先显露载瘤动脉的近侧段,且在血肿中寻找动脉瘤也有困难。优点是清除血肿有助于脑的塌陷,避免分离脑底池和外侧裂的步骤。但最终还是要进入外侧裂才能充分显露动脉瘤和瘤颈。如血肿在额叶内,也可切开额叶进入。

  3.分离动脉瘤

  位于大脑中动脉主干M1段上的动脉瘤,显露大都不困难。位于大脑中动脉主干分叉部的动脉瘤,需辨明与上主支和下主支的关系。此处动脉瘤体常较大,与主支粘连紧密,初看似无瘤颈,但经仔细分离,发现仍是可夹闭的。有的主支从瘤体上发出,确实分不出瘤颈,无法夹闭。只得夹闭或缝合动脉瘤暂时切断一个主支,待夹闭完成后,再将此主支重新吻合于主干或另一主支上,或将动脉瘤包裹以加固瘤壁。

  分离动脉瘤时如果破裂出血,可在主干上夹一个暂时性动脉夹,但应将动脉夹夹在大的豆纹动脉发出处的远侧,以保证基底节的供血。如果不得不夹在其近侧,则阻断时间必须很短,一般不应超过10min,否则会使基底节缺血。如夹闭主干后动脉瘤仍然出血,表明是从各主支反流来的血液,过多的反流会使邻近的脑区由于侧支循环的盗血而发生缺血,所谓“唧筒效应”(pump effect)。此时应将主支也暂时夹闭,然后尽快地分离出瘤颈。

  4.夹闭动脉瘤

  夹闭大脑中动脉主干上的动脉瘤时,慎勿将其分支包括在瘤夹内。主干分叉部的动脉瘤的瘤颈有时较宽,宜用双极电凝使其缩窄而后夹闭。如动脉瘤内有粥样变或血栓形成时,可先控制血流,切开瘤壁,清除血栓和粥样变性物质,再用电凝缩窄瘤颈即易于夹闭。

三、大脑中动脉瘤夹闭术的术前准备

  1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血的分布,有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。

  2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤的大小、形状、位置,脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入路和处理步骤。

  3.进行详细的体格检查,以估计病人对手术的耐受能力。

  4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

  5.手术前一日洗净头皮,手术当日晨剃发,洗净和消毒头皮,用无菌巾包裹。

  6.作好输血准备,给以抗生素预防感染。

  麻醉和体位

  采用全身麻醉,诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到(70~80mmHg)。对老年和有高血压者,降压不可过低。否则可致脑缺血。

  病人取仰卧位,头稍偏向对侧,伸位,使大脑中动脉的走行与手术者的视线呈垂直方向,这样在分离瘤颈时不致被瘤顶遮盖。

四、大脑中动脉瘤夹闭术的手术要点

  1.保护穿动脉 M1段发出的穿动脉变异很多。有的为管径大小相仿的细小分支,有的为一粗大分支然后再分成若干细小的分支。在处理M1段动脉瘤时易损伤这些穿动脉。

  2.正确辨认大脑中动脉主支的分叉部 一般情况下,M1段外侧依次分出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉。这些动脉比大脑中动脉的主支(M2)都细,很易辨认。有时在M1段外侧发出一支粗大的颞总动脉,从这支动脉再发出颞极、颞前动脉和通常由M2段发出的颞中动脉与颞后动脉。如果不注意此点就会错认主干的分叉部,而在该处找不到动脉瘤。

  并发症

  1.基底节缺血性梗死。因豆纹动脉损伤引起。

  2.神经功能障碍。大脑中动脉瘤破裂并发脑内血肿较多(34.1%)。手术中易伤及重要功能区的供血动脉,故手术后引起运动功能障碍者达10.9%,有脑内血肿后并发癫痫发作者达23%,总的并发症发生率达到存活病人的13.7%~36.1%。

  3.大脑中动脉瘤因无瘤颈而难以夹闭,故夹闭不完全或只能用包裹法处理者也相应较多,因而手术后的再出血率也较高。

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