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子宫腺肌症指南 子宫腺肌症的治疗

2018-10-12来源:网友分享 作者:赵芷巧

一、子宫腺肌症病因病理

  子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层,因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层,并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。中医认为本病由气滞、寒凝、热灼、气虚、肾虚导致瘀血阻滞冲任、胞宫,经行不畅则痛经。瘀血阻滞冲任、胞宫为主要病机。

  巨检

  子宫多均匀增大,呈球形,常发生在子宫后壁。肌层病灶有弥漫型及局限型两种,前者称为子宫腺肌症,后者称为子宫腺肌瘤。剖开子宫壁可见肌层明显增厚、变硬,在肌壁中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔,腔中偶见陈旧血液,往往与正常平滑肌组织界限不清。临床上描述常用“毛巾样改变”形容。

  镜检

  子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质是本病的镜下特征。因为其他疾病的子宫标本中10~30%会发现在子宫肌层中有子宫内膜组织,故诊断子宫腺肌病时需满足内膜腺体细胞侵袭深度大于3mm或者侵袭到内膜基底层细胞的下一个低倍镜视野。但这种诊断标准仍有争议。

二、子宫腺肌症临床表现

  子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇,但近些年呈逐渐年轻化趋势,这可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。

  症状

  1,月经失调(40-50%):主要表现为经期延长、月经量增多,部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大,子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。

  2,痛经(25%):特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现,当经期结束痛经即缓解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血,同时还增加了子宫肌层血管的血量,使坚厚的子宫肌层扩张,引起严重的痛经。

  3,大约有35%的患者无明显症状。

  体征

  妇科检查子宫常均匀增大呈球形,子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期,子宫有触痛感;经期,子宫增大,质地变软,压痛比平时更明显;经期后,子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。约15-40%合并子宫内膜异位症,约半数患者合并子宫肌瘤。

三、子宫腺肌症治疗手段

  本病的治疗手段较多,临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。并且常常结合手术、药物等综合性治疗方案。

  1、药物治疗

  对症治疗

  对于那些症状较轻,仅要求缓解痛经症状,尤其是近绝经期的患者,可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药对症处理。因为异位的子宫内膜在绝经后会逐渐萎缩,所以此类患者在绝经后病痛就会得到解除而不需手术治疗。

  假绝经疗法

  GnRHa注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态,从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。此方法又称为“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”。一般在用药3-6周体内的血清雌激素就达到去势水平,可使痛经缓解。并且应用GnRHa后可以使子宫明显缩小,可以作为一部分病灶较大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术,风险和难度会明显下降。但是GnRHa长期应用会出现更年期症状,甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等,所以在应用GnRHa 3个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症。另外GnRHa费用较高,每月需人民币1000-2000元左右,所以目前并不作为长期治疗的方案,一旦停药,月经恢复就可能导致病变的再次进展。所以目前GnRHa常作为术前缩小病灶以及术后减少复发的选择药物。

  假孕疗法

  部分学者认为口服避孕药物或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。部分患者选择上曼月乐在子宫局部持续释放高效孕激素以控制子宫肌壁间的内膜异位病灶。但也有部分学者认为子宫腺肌病异位的子宫内膜大多为基底层的子宫内膜,它们对孕激素不敏感。所以孕激素(口服避孕药及曼月乐)治疗子宫腺肌病的效果尚存在争议。

  中医治疗

  按照中医的理解,子宫腺肌病与瘀血内阻有关,而血瘀的形成又与寒凝、气滞、痰湿等致病因素有关。所以在治疗方面,既要以活血化瘀为原则,又要针对瘀血形成的原因及虚弱的程度,予以兼顾。

  2、手术治疗

  手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术,保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。

  子宫切除术:

  适用于患者无生育要求,且病变广泛,症状严重,保守治疗无效。而且,为避免残留病灶,以全子宫切除为首选,一般不主张部分子宫切除。

  子宫腺肌病病灶切除术:

  适用于有生育要求或年轻的患者。因为子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清,因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个很困惑的问题。不同学者有不同的方案,目前并没有一个统一的术式。Takeuchi等报道腹腔镜下子宫病灶做横H形切口,可减少切除病灶时穿透宫腔的风险,将包绕病灶的肌层折叠缝合。王斌报道开腹行子宫肌层U型切除。Masato Nishida选择宫体中央纵形切除,术后未用辅助治疗,术后3个月可妊娠。

  3、介入治疗

  近年来,随着介入治疗技术的不断进步。选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有:1,异位子宫内膜坏死,分泌前列腺素减少,缓解痛经;2,栓塞后子宫体变软,体积和宫腔内膜面积缩小,减少月经量;3,子宫体积不断缩小和平滑肌收缩,阻断引起内膜异位的微小通道,降低复发率;4,局部雌激素水平和受体数量下降;5,在位内膜侧支循环的建立,可由基底层逐渐移行生长恢复功能。Ravina等报道子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症,月经量减少约50%,痛经缓解率达90%以上。王毅堂等报道128例子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症患者中,有80例(62.5%)术后痛经完全消失,42例(32.8%)明显缓解,6例(5%)部分缓解。有21例在术后9~36个月正常怀孕并分娩健康婴儿。

  但是部分学者认为子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运,从而对妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率。

四、子宫腺肌症的预防预后

  预后

  子宫腺肌病复发率较高,但进行子宫切除及绝经后疾病就可以得到根治。恶变率较低,与子宫腺肌病类似的疾病子宫内膜异位症,其恶变率国内报道为1.5%,国外报道为0.7%~1.0%。相比之下,子宫腺肌病发生恶变更为少见。

  预防

  1 .做好计划生育,尽量少做人工流产和刮宫。有妇科疾病及早就医,避免过多宫腔操作。

  2 .月经期要做好自身的保健,不要做剧烈的活动,注意控制情绪,不要生闷气,否则会导致内分泌的改变。经期禁性生活,可以在一定程度上减少子宫腺肌症的发生。

  3.注意保暖防寒;调整自己情绪;饮食应富含足够的营养,纠正偏食及不正常的饮食习惯,不宜贪食刺激性或寒凉食物等。

  本病的治疗可用药物干预,也可行手术治疗,但根治较难,只有患者绝经后子宫腺肌症方可逐渐自行缓解。故而临床治疗方案的选择,需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。

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