白细胞减少 白细胞的种类划分方式

一、白细胞的简介和生理特性

　　简介

　　白细胞(英文名：leukocyte，white blood cell，简称：WBC)是一类无色、球形、有核的血细胞。正常成人白细胞总数为(4.0～10.0)x 109/L，可因每日不同时间和机体不同的功能状态而在一定范围内变化。白细胞不是一个均一的细胞群，根据其形态、功能和来源部位可以分为三大类：粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，其中粒细胞又可根据胞质中颗粒的染色性质不同，分为中性粒细胞、嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞三种 [1] 。白细胞是人体与疾病斗争的“卫士”。当病菌侵入人体体内时，白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁，集中到病菌入侵部位，将病菌包围﹑吞噬。如果体内的白细胞的数量高于正常值，很可能是身体有了炎症。

　　生理特性

　　多数白细胞仅在血液中稍作停留.随后进入组织中发挥作用。，因此，白细胞都能伸出伪足作变形运动，凭借这种运动，白细胞可以从毛细血管内皮细胞的间隙挤出，进入血管周围组织内，这一过程称为白细胞渗出(diapedesis)。渗出后的白细胞也可借助变形运动在组织内游走，并且具有朝向某些化学物质发生运动的特性，称为趋化性(chemotexis)。能吸引白细胞发生定向运动的化学物质称为趋化因子。一些白细胞还具有吞噬(phagocytosis) 功能，可吞入并杀伤或降解病原体及组织碎片。某些白细胞还可分泌白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等多种细胞因子，参与对炎症和免疫反应的调控

二、白细胞的几种生理功能

　　生理功能

　　白细胞的主要功能是防卫作用。不同种类的白细胞以不同的方式参与机体的防御反应。

　　中性粒细胞

　　中性粒细胞在血管内停留的时间平均只有6～8小时，它们很快穿过血管壁进入组织发挥作用，而且进入组织后就不再返回血液中来。在血管内的中性粒细胞，约有一半随血流循环，通常作白细胞计数只反映了这部分中性粒细胞的情况;另一半则附着在小血管壁上。同时，在骨髓中尚贮备了约2.5 x 10比个成熟中性粒细胞，在机体需要时可立即动员这部分粒细胞进入循环血流。

　　中性粒细胞在血液的非特异性免疫中起着十分重要的作用，它处于机体抵御微生物病原体，特别是在化脓性细菌入侵的第一线，具有很强的吞噬活性，可吞噬细菌、衰老的红细胞、抗原一抗体复合物和坏死的细胞等。中性粒细胞内含有大量溶酶体酶，因此能将吞噬入细胞内的细菌和组织碎片彻底分解。当中性粒细胞吞噬数十个细菌后，自身发生解体，所释出的各种溶酶体酶类能溶解周围组织而形成脓液。

　　嗜碱粒细胞

　　嗜碱粒细胞的胞质中存在碱性染色很深的大颗粒，颗粒内含有肝素、组胺、嗜酸粒细胞趋化因子A和过敏性慢反应物质等多种生物活性物质。肝素具有抗凝血作用，有利于保持血管通畅，使吞噬细胞能够顺利达到抗原入侵部位发挥作用。此外，肝素还可作为脂酶的辅基而增强脂酶的作用，加快脂肪分解为游离脂肪酸的过程。

　　嗜碱粒细胞释放的组胺和过敏性慢反应物质参与某些异物(如花粉)引起的过敏反应。而同时释放的嗜酸粒细胞趋化因子A可把嗜酸粒细胞吸引过来，聚集于局部以限制嗜碱粒细胞在过敏反应中的作用。

　　嗜酸粒细胞

　　血液中嗜酸粒细胞的数目具有明显的昼夜周期性波动，清晨的细胞数减少，午夜时细胞数目增多。这种细胞数的周期性变化是与肾上腺皮质释放糖皮质激素量的昼夜波动密切相关的。当血液中糖皮质激素浓度增高时，嗜酸粒细胞数减少;而当糖皮质激素浓度降低时，细胞数增加。嗜酸粒细胞具有较弱的吞噬功能，但一般认为其在抗细菌感染防御中不起主要作用。嗜酸粒细胞在体内的主要作用是：①限制嗜碱粒细胞和肥大细胞在速发型过敏反应中的作用;②参与对蠕虫的免疫反应。在有寄生虫感染、过敏反应等情况下，常伴有嗜酸粒细胞增多。

　　单核细胞

　　单核细胞从骨髓进入血流时仍然是尚未成熟的细胞，其在血液中停留2～3天后迁移到周围组织中，细胞体积继续增大，直径可达60一80μm，细胞内所含的溶酶体颗粒和线粒体的数目也增多，成为成熟的巨噬细胞。与其他血细胞比较，单核细胞内含有更多的非特异性脂酶，可以消化某些细菌(如结核杆菌)的脂膜，并且具有更强的吞噬能力，可吞噬更多、更大的细菌和颗粒。激活了的单核一巨噬细胞能生成并释放多种细胞毒因子，如干扰素、肿瘤坏死因子和白细胞介素等，参与对其他细胞生长的调控。单核一巨噬细胞还在特异性免疫应答的诱导和调控中起关键作用。

　　淋巴细胞

　　淋巴细胞是免疫细胞中的一大类，主要参与机体的特异性免疫应答反应。根据细胞成长发育的过程和功能的不同，淋巴细胞分成T细胞和B细胞两类。在功能上T细胞主要与细胞免疫有关，B细胞则主要与体液免疫有关。

　　此外，血液中还有一类淋巴细胞，它们的细胞表面标志显示，它们既不归属于B细胞，也不归属于T细胞.因此称之为裸细胞(null cell)，约占血液中淋巴细胞总数的5%一10%。受关注的裸细胞有杀伤细胞(killer cell.K细胞)和自然杀伤细胞(natural killer cell，NK细胞)、K细胞的杀伤作用是抗原依赖性的.但其抗原是非特异的。而NK细胞的杀伤作用不依赖于抗原和抗体的存在.其对杀伤肿瘤细胞有重要作用。干扰素能活化NK细胞，而白细胞介素一2能刺激NK细胞的增殖，因而增强NK细胞的杀伤作用。

三、白细胞的种类划分方式

　　种类划分

　　血液中的白细胞有五种，按照体积从小到大是：淋巴细胞，嗜碱性粒细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和单核细胞。

　　白细胞是无色有核的血细胞，在血液中一般呈球形，根据形态差异可分为颗粒和无颗粒两大类。

　　颗粒白细胞

　　颗粒白细胞(粒细胞)中含有特殊染色颗粒，用瑞氏染料染色可分辨出三种颗粒白细胞即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。

　　中性粒细胞具有变形运动和吞噬活动的能力，是机体对抗入侵病菌，特别是急性化脓性细菌的最重要的防卫系统。当中性粒细胞数显著减少时，机体发生感染的机会明显增高。嗜酸性粒细胞具有粗大的嗜酸性颗粒，颗粒内含有过氧化物酶和酸性磷酸酶。嗜酸性粒细胞具有趋化性，能吞噬抗原抗体复合物，减轻其对机体的损害，并能对抗组织胺等致炎因子的作用。嗜碱性粒细胞中有嗜碱性颗粒，内含组织胺、肝素与5-羟色胺等生物活性物质，在抗原-抗体反应时释放出来。

　　在人体的正常粪便中偶尔能见到少许白细胞，所以粪便检查中白细胞的多少可以作为肠道是否有炎症的一种依据。

　　无颗粒白细胞

　　无颗粒白细胞无细胞质颗粒，但有圆形细胞核，包括单核细胞和淋巴细胞。

　　单核细胞是血液中最大的血细胞。认为它是巨噬细胞的前身，具有明显的变形运动，能吞噬、清除受伤、衰老的细胞及其碎片。单核细胞还参与免疫反应，在吞噬抗原后将所携带的抗原决定簇转交给淋巴细胞，诱导淋巴细胞的特异性免疫反应。单核细胞也是对付细胞内致病细菌和寄生虫的主要细胞防卫系统，还具有识别和杀伤肿瘤细胞的能力。淋巴细胞则为具有特异性免疫功能的细胞。T淋巴细胞主要参与细胞免疫反应而B淋巴细胞参与体液免疫反应。

　　成年人白细胞数为(5~9)×10^9/L，其中中性粒细胞占0.50～0.70，嗜酸性粒细胞占0.005～0.05，嗜碱性粒细胞占0.005～0.01，单核细胞占0.03～0.08，淋巴细胞占0.20～0.40。幼儿血液中白细胞数高于成年人。不同生理状态(如妊娠期)会引起白细胞数量的变化。有炎症时，血中的白细胞数明显增加。各类白细胞的防御保护作用各不相同。

　　瑞氏染色外周血五种白细胞形态特征

　　白细胞数量变化的临床意义

　　白细胞是一个很大众化的话题，因为到医院看病经常会做化验检查，而最常做的是血常规检查，血常规检查中最多用途的就是白细胞计数和分类。因此有必要对其进行初步的了解，储备相关的基础知识。

　　白细胞计数是指计数单位体积血液中所含的白细胞数目。

　　原理

　　用白细胞计数稀释液(多用稀乙酸溶液)，将血液稀释一定倍数并破坏红细胞后，滴入细胞计数板中，在显微镜下计数一定范围内的白细胞数，经换算即可求得每升血液中各种白细胞的总数。

　　正常值

　　1、单位：10^9个/L

　　2、正常值范围：(单位为10^9个/L)

　　⑴ 成人为(4.0-10.0)×10^9个/L

　　⑵ 新生儿为(15-20)×10^9个/L

　　⑶ 6个月到2岁为(11-12)×10^9个/L

　　⑷ 4到14岁为8×10^9个/L

　　⑸ 儿童 (5.0-12.0)×10^9/L

　　升高

　　白细胞计数升高并不完全是疾病的表现，因此有生理性和病理性升高之分。生理性升高可见于剧烈运动、体力劳动、酷暑和严寒、饱餐或沐浴、情绪紧张、饥饿发生低血糖、妇女月经期和排卵期、妊娠末期、分娩等。其产生机制，可能是在各种生理因素刺激时，体内儿茶酚胺分泌增多，导致边缘白细胞进入循环所致。这些情况下的白细胞升高是暂时性的，去除影响因素则很快恢复。病理性升高最常见的原因是感染，尤其是细菌感染，且感染程度往往与白细胞数量增多成正比，但老年人反应能力下降，发生感染时可能升高不明显。需要特别警惕的另一种白细胞计数明显升高原因是造血系统疾病，此时白细胞可能增多至正常人的数倍或数十倍以上，需要进一步做血涂片、骨髓穿刺和分子生物学等多种检查以明确诊断。此外，应用糖皮质激素时也会见到白细胞计数升高。 [2]

　　降低

　　病毒感染是白细胞计数减少的常见原因，如流行性感冒、病毒性肝炎、水痘、风疹等;长期接触放射线、各种理化因素导致的中毒、肿瘤的化疗和放疗、脾功能亢进、自身免疫性疾病、某些血液病如再生障碍性贫血、骨髓纤维化及应用某些药物等都会导致白细胞计数减少 [2] 。白细胞计数无论是升高或降低，都需要进一步判断是哪种类型的白细胞发生了异常，不能单纯根据白细胞的总数下结论。

四、白细胞的减少

　　减少症

　　定义

　　白细胞减少症(1eukopenia)为常见血液病，指成人外周血白细胞绝对计数持续低于4×109/L(儿童≥10岁低于4.5×109/L或<10岁低于5×109/L)。当成人外周血粒细胞绝对计数低于2×109/L，儿童≥10岁低于1.8×109/L或<10岁低于1.5 x 109/L时，称为粒细胞减少症(neutropenia);低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症(a-granulocytosis )。

　　该类疾病分为先天性和获得性，且获得性最为多见。发病的原因主要有：①中性粒细胞生成缺陷。正常成人每日骨髓内生成约10¨个以上的中性粒细胞。细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射等化学或物理因素是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接损伤骨髓干细胞、祖细胞或骨髓造血微环境，造成全血细胞减少。此外，影响造血干细胞的疾病以及多种原因引起的细胞分化成熟障碍亦可致中性粒细胞减少。②中性粒细胞破坏或消耗过多。自身免疫性疾病、感染或败血症等可引起粒细胞过度消耗而造成粒细胞减少。③中性粒细胞分布异常。大量粒细胞转移到边缘池导致循环池的粒细胞相对减少，在计数时不能被检测到;或粒细胞滞留于循环池其他部位，而循环血流中粒细胞减少，造成假性粒细胞减少 [3] 。

　　诊断要点

　　多数白细胞减少症患者起病缓慢，可有头晕、乏力、四肢酸软、食欲减退、低热、失眠等非特异性症状。少数患者无明显症状，仅在血液检查时被发现。部分患者可反复发生El腔溃疡，发生肺部感染或泌尿生殖道感染。

　　粒细胞缺乏症多为患者对药物或化学物质发生过敏反应，或细胞毒性药物治疗，或大剂量放射治疗所致。起病多急骤，患者在出现乏力、头晕、咽痛等前驱症状后很快出现高热、寒战、头痛、全身及关节酸痛等症状。患者出现严重感染，而肺部、泌尿生殖道、口咽部和皮肤为感染最易发生的部位。有时口腔、鼻腔、皮肤等黏膜处可出现坏死性溃疡。由于粒细胞缺乏，感染易扩散，病灶不宜局限呈迅速恶化状态，病死率极高。

　　白细胞减少症与粒细胞缺乏症可由血常规检查确诊。患者白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分率相对增加。但骨髓涂片因粒细胞减少原因不同而骨髓象各异。为排除检查方法上的误差，必要时需反复检查。

　　在临床上要仔细鉴别白细胞减少和中性粒细胞减少的原因。有感染史，有药物、毒物或放射线接触史，或放化疗者应考虑相关疾病的诊断。注意对于高热患者需分辨感染与粒细胞缺乏症的因果关系。有类风湿性关节炎及其他结缔组织疾病史，存在抗白细胞自身抗体者，提示可能是自身免疫性疾病在血液系统的临床表现。如伴有红细胞和血小板减少，应考虑各种全血细胞减少疾病，如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等。同时注意该类疾病与白血病相鉴别。

　　辅助检查

　　1. 血常规 外周血红细胞、血红蛋白及血小板多为正常。白细胞绝对计数低于4X 109/L，粒细胞缺乏时绝对计数低于0.5 X 109儿，淋巴细胞相对增多。粒细胞胞核左移或核分叶过多，胞质内可见中毒颗粒、空泡等变性。当病情好转时，淋巴细胞、单核细胞先上升，随后粒细胞逐渐升高直至恢复正常。

　　2. 骨髓象 因病因不同而骨髓象各异。早期可无明显变化，也可呈幼粒细胞不少而成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现。在粒细胞缺乏时，骨髓内中性粒细胞显著减少甚至消失，恢复期逐渐出现各阶段粒细胞。

　　3. 骨髓活组织 检查骨髓活检对骨髓纤维化、骨髓转移癌、淋巴瘤等诊断有重要价值。骨髓检查可帮助与骨髓增生异常综合征的鉴别诊断。

　　4. 其他检查 体外骨髓培养，检测骨髓增生活性、骨髓中性粒细胞储备，帮助鉴别药物直接毒性作用或是免疫因素抑制粒细胞生成;肾上腺素试验，帮助鉴别是否为假性粒细胞减少症，如结果阳性为粒细胞分布异常;抗中性粒细胞抗体测定，帮助识别是否为免疫性粒细胞减少;血清溶菌酶测定，溶菌酶升高提示为粒细胞破坏增多，正常或降低提示粒细胞生成减少。

　　处理原则

　　1. 病因治疗 尽可能查明病因，采取相应的治疗措施。立即停止接触可能的致病因素，停用可疑药物，并控制感染。对继发于其他疾病的患者积极治疗原发疾病，病情缓解或控制后，粒细胞可恢复正常。对于粒细胞轻度减少且无感染倾向，骨髓检测无明显异常者，以追踪观察为主。

　　2. 防治感染 感染既是粒细胞减少和缺乏的原因，也是结果。对已发生感染的患者应立即采取抗生素治疗。轻度减少者不需要特别的防护措施;中度减少者感染率增加，应减少出入公共场所频率，并加强口腔和皮肤的卫生护理，去除慢性感染病灶。粒细胞缺乏症是内科危重病，应积极抢救，采取无菌隔离措施，加强护理，防止交叉感染。采用广谱抗生素进行经验性治疗，同时对患者进行血、尿、痰和其他分泌物的细菌培养和药敏试验。待药敏试验有结果后，应换用敏感抗生素进行治疗，注意调整药物用量和疗程，防止二重感染，如真菌、厌氧菌等。若治疗无效，可加用抗真菌药物。病毒感染应加用抗病毒药物。粒细胞缺乏症患者的抗感染治疗常为治疗成功与否的关键，应做到早期、广谱、联合和足量治疗。

　　3. 支持治疗 注射丙种球蛋白，10～20 g/d，给予足量水分及能量，维持水电解质平衡。

　　4. 药物治疗 对于无明显症状、无感染倾向、病情长期稳定的轻度粒细胞减少患者，可随访观察，不必依赖于药物治疗。对于粒细胞明显减少且伴有相应症状的患者，应在防治感染的同时使用促粒细胞生成药物，如碳酸锂、维生素B4、利血生等，以及鲨肝醇、重组人粒细胞集落刺激因子(rhG—CSF)和重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(rhGM—CSF)等造血生长因子。此外，自身免疫性粒细胞减少和免疫异常所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免疫抑制剂进行治疗。而其他原因引起的粒细胞减少则不宜使用糖皮质激素。具体用药方法详见“用药方案”。