假性肠梗阻的治疗 假性肠梗阻是怎么回事

一、假性肠梗阻的治疗措施有哪些

　　1.非手术治疗本病目前尚无特效治疗，可采取降低小肠扩张、使用抗生素、恢复胃肠正常蠕动功能和全胃肠外营养等综合治疗。

　　（1）饮食疗法：要求低脂肪、低乳糖和低纤维素饮食。因为病人的症状和体征与小肠扩张程度密切相关，而小肠扩张程度与所进食物容量和类型有关。吸收不良的脂肪可被小肠内的细菌分解为脂肪酸，它刺激小肠大量分泌，使小肠扩张。本病常伴有不同程度的小肠黏膜损伤，使乳糖的分解代谢受影响，从而使肠腔产气和液体分泌增多，加重小肠扩张。此外蠕动功能紊乱的肠袢内长期食物积聚，尤其是纤维素多的食物可形成粪石，可在假性肠梗阻的基础上产生机械性肠梗阻。因此每天提供的脂肪不超过40g，且最好为长链脂肪，乳糖不超过0.5g/100cal，纤维不超过1.5g/100cal。此外要适量补充维生素B12、维生素D、维生素K和微量元素等。急性发作时应禁食、持续胃肠减压。

　　（2）抗生素治疗：小肠内细菌过度繁殖可引起脂肪吸收不良，发生脂肪泻，用抗生素治疗可减轻症状。抗生素的选择最好是根据小肠液培养的结果而定。

　　（3）药物治疗：目的在于刺激小肠收缩，恢复正常小肠的蠕动功能，曾试用过不少药物治疗，如乙酰胆碱、戊促胃泌素、乌拉坦、胃复安、类固醇、氨甲酰胆碱、*、心得安等，均不能显著改善症状。Luder等对1例前列腺素E水平升高的病人，试用消炎痛治疗，至前列腺素E降至正常水平时，其梗阻症状消失。Boige等对4例儿童病人，静脉应用三甲丁酯（trimebutine），一种末梢*兴奋剂，诱导出Ⅲ期肠电活动，增强肠蠕动，使患儿症状缓解。有人认为假性肠梗阻的病人的内啡肽释放过多，抑制了小肠的蠕动，应用*拮抗剂能有效地阻滞这一作用。Schang对1例病人应用纳络酮治疗15天，其症状消失，且胃肠通过时间恢复正常。Larustesen报道同时静脉给新斯的明和缩胆囊素能显著改善病人的症状，且小肠通过时间缩短。西沙比利（cisapride）是一种新的非胆碱能刺激剂，它选择性作用于胃肠道，使其肌间神经丛释放乙酰胆碱，从而增加肌肉的收缩活动，而且避免了全身副作用，临床应用效果较好。红霉素具有胃动素样作用，可有效促进胃肠蠕动，治疗假性小肠梗阻有一定疗效。

　　（4）全胃肠外营养（TPN）：由于本病均有不同程度的吸收障碍，营养不良，加之饮食和药物治疗效果不佳，外科手术也只对一部分病人有效，因此大部分病人需要TPN治疗，尤其是重症病人，长期TPN治疗是维持生命的惟一方法。Schufflen报道对9个病人在家接受TPN2～42个月，除1例2个月后死于脑血管意外，8例均体重增加，症状明显改善。Pitt等报道22例病人在接受TPN治疗前，平均每年每人因假性肠梗阻急性发作住院1.2次，在家接受治疗后，则住院仅0.2次。然而TPN费用大，并发症多，病死率高，有报道在10年期间，10例患儿因接受TPN治疗，其中4例死亡，2例死于败血症，2例死于肝衰。另10例成人病人，有3例发生导管感染、败血症，1例发生免疫复合物肾小球肾炎，1例上腔静脉血栓形成。

　　2.外科治疗本病一旦确诊，原则上不施行手术。但是对症状持续存在而不能完全除外机械性肠梗阻时，剖腹探查是必要的。术中若未发现机械性肠梗阻原因时，应进行病变肠段全层切除，行组织学检查以明确性质。对不同部位病变采用不同的手术方法，当食管症状为主时，可行气囊扩张术；以胃的症状为主时，可行迷走神经切断加胃窦切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术；若十二指肠扩张为主时，可行小肠悬吊式造瘘减压术，联合TPN效果更好。有报道小肠造瘘联合应用肠道刺激剂，对肌病性假性肠梗阻病人，可恢复其肠道平滑肌收缩能力。若病变局限于一段小肠时，可行短路术。根治性切除病变肠段是较理想的治疗。若小肠病变较广泛，小肠近全切除后需联合长期TPN治疗，实际上难于办到。对于严重病人，小肠移植可能是一种有前途的治疗方法，但目前仅有动物实验，尚未见临床应用报道。

二、假性肠梗阻疾病病因

　　1.原发性慢性假性肠梗阻

　　又称慢性特发性假性肠梗阻，1970年由Maldonado正式命名。其病因不清楚，可能与染色体显性遗传有关，许多病人具有家庭史，且可累及胃肠道以外的一些脏器（如膀胱），故有人称之为家族性内脏肌病或遗传性空肠内脏肌病。根据肠壁的病变情况可分为以下3种。

　　（1）肌病性假性肠梗阻（内脏肌病）：病变主要在肠壁平滑肌，可分家族性或散发性。其主要病理变化是肠壁环行肌或纵行肌的退行性变，以后者为甚。有时肌肉完全萎缩，并被胶原代替。

　　（2）神经病性假性肠梗阻（内脏神经病）：病变主要在肠壁肌肉间神经丛的神经，可为散发性或家族性。1969年Dyer等报道发现其病理变化主要发生在肠壁肌间神经丛，表现为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀，有些病例尚有神经系统的其他部分受累。

　　（3）乙酰胆碱受体功能缺陷性假性肠梗阻：无肌肉或神经的器质性异常发现，但生理试验测定有肠运动功能的异常。1981年Bannister等报道1例假性肠梗阻，经组织切片检查未发现有肌肉或神经疾病的组织学变化，认为该病例的发生可能与肠平滑肌的毒蕈碱乙酰胆碱受体功能的缺陷有关。

　　2.继发性慢性假性肠梗阻

　　多继发于其他疾病或因滥用药物所致。与慢性假性肠梗阻有关的疾病和药物有：

　　①胶原血管性疾病：硬皮病、进行性全身性硬化症、皮肌炎、多发性肌炎、全身性红斑狼疮；

　　②浸润性肌肉疾病：淀粉样变；

　　③原发性肌肉疾病：强直性肌营养不良、进行性肌营养不良；

　　④其他：蜡样色素沉着症、非热带口腔炎腹泻。

　　①甲状腺功能减退；

　　②糖尿病；

　　③嗜铬细胞瘤。

三、假性肠梗阻症状诊断

　　一、症状

　　本病可发生任何年龄，女性多于男性，有家族史。主要表现为慢性或反复发作的恶心、呕吐、腹痛、腹胀。腹痛常位于上腹部或脐周，呈持续性或阵发性，常伴有不同程度的腹泻或便秘，有的腹泻和便秘交替出现，或有吞咽困难、尿潴留、膀胱排空不完全和反复尿道感染、体温调节功能障碍、瞳孔散大等。体格检查有腹胀、压痛，但无肌紧张，可闻及振水音，肠鸣音减弱或消失，体重下降、营养不良常见。

　　二、诊断

　　本病诊断较困难，常常是在反复剖腹探查后，未发现机械性肠梗阻病因时才考虑本病。第三军医大学大坪医院报道5例中，4例术前误认为机械性肠梗阻。因此应提高对本病的认识。

　　肠梗阻病人有下列1种或几种情况者应考虑本病的可能。

　　①肠梗阻病症在儿童或青春期即开始出现，在肠梗阻发作的间歇期腹胀不能完全消失；

　　②家族中有类似病人；

　　③有吞咽困难或排尿无力者；

　　④恶病质；

　　⑤患有能引起假性肠梗阻的疾病或服用过可能引起假性肠梗阻的药物；

　　⑥空肠憩室病；

　　⑦有雷诺现象或硬皮病体征。

　　腹部X线影像不显示有机械性肠梗阻所出现的肠胀气与气液面；消化道测压显示食管、胃肠道功能异常；小肠组织学检查Smith银染色阳性，可明确诊断。

四、假性肠梗阻的检查方法

　　（1）腹部X线平片：假性肠梗阻急性发作时，腹部X线片可见到胃、小肠和结肠均有充气扩张，并有多个液平面。内脏肌病较内脏神经病所致的扩张为严重。机械性肠梗阻病人腹部平片表现为阻塞远侧肠袢内无气体，近侧充气扩张肠袢的黏膜皱襞清楚。少数假性肠梗阻腹部平片可见小肠气性囊肿表现，甚至出现气腹征。此时要注意结合体征和病史等全面考虑，以免误诊为肠穿孔。

　　（2）钡餐检查：因原发性慢性假性肠梗阻的病变可累及全胃肠道，钡餐检查须从食管至直肠。肌病性假性肠梗阻可见到食管扩张，蠕动消失；神经病性假性肠梗阻可见到食管有局限的、多发的和混乱的收缩以及排空延迟，有时还出现类似贲门失弛缓症的表现。约1/3的病人有食管狭窄的表现，此表现常提示假性肠梗阻是由于进展性系统性硬化症所引起。除空肠憩室外，假性肠梗阻病人一般均有胃扩张和胃排空延迟的X线表现，十二指肠常扩张，尤其是肌病性假性肠梗阻更甚，直径可达11.5cm，钡剂在十二指肠内移动极缓，甚至可潴留数天之久。内脏肌病病人小肠蠕动甚微，钡剂向下移动缓慢，内脏神经病可见小肠有活跃但不协调的收缩，钡剂虽可在正常时间内到达盲肠，但因小肠蠕动不协调，24h后仍有钡剂在小肠内停留。内脏肌病和某些进展性系统性硬化病症人，结肠常冗长、扩张，袋形消失，排空亦不完全。家族性内脏神经病，钡剂检查可见到结肠有广泛融合的憩室，结肠排空时间正常。

　　（3）小肠钡灌肠；若有必要对假性肠梗阻与机械性肠梗阻进行鉴别时，可进行小肠钡灌肠。其方法是将带有铜球的软导管经口腔插至空肠近侧后注入钡剂，进行透视或摄片。本法对小肠器质性病变的诊断率达98%。若为假性肠梗阻，则无器质性阻塞性病变可见。