低血糖昏迷性脑病的临床表现 低血糖昏迷的鉴别诊断方式

一、低血糖昏迷性脑病的临床表现及治疗原则

　　低血糖昏迷性脑病的临床表现

　　(1)交感神经兴奋症状：如出冷汗、面色苍白、心悸、肢冷、全身乏力、手颤腿软等，系因低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致。

　　(2)意识障碍：多有嗜睡、朦胧、严重者可出现昏迷。

　　(3)精神障碍：定向力、记忆力和识别判断力减退、举止反常、性格怪异，并可伴有惊恐、慌乱，甚至躁狂。

　　(4)脑部症状：常见的有视力减退、视野缺损、面瘫、吞咽困难、肢体瘫痪、失语、震颤、痉挛发作、肌张力和腱反射增高或低下、病理征阳性等。

　　(5)血糖：空腹及餐后的血糖检查降低。

　　治疗原则

　　1、急症处理 静脉推注高渗葡萄糖多可使病人立即清醒，症状消失。

　　2、病因治疗 如病因清楚且能治疗者，及时地进行病因治疗以求根治。

　　3、饮食治疗 可给予高糖、高蛋白和高脂饮食，且以少量多餐和避免饮酒为宜。

二、低血糖昏迷的病因及发病机制

　　病因

　　1.引起老年人空腹低血糖的常见原因有①胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤);②胰岛外肿瘤;③外源性胰岛素口服 降糖药;④严重肝病;⑤乙醇性;⑥垂体、肾上腺皮质功能低下等。

　　2.引起老年人餐后低血糖的常见原因①胃大部切除后(滋养性低血糖);②乙 醇性;③2型糖尿病早期;④垂体、肾上腺皮质功能低下等

　　低血糖昏迷发病机制

　　低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是交感神经和脑部。交感神经受低血糖刺激后，儿茶酚胺分泌增多后者可刺激胰升糖素的分泌和血糖水平的增高，又能作用于肾上腺能受 体而引起心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压升高等交感神经兴奋的症状 。葡萄糖是脑部尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存 葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动对能量的要求。所以，脑部的主要能 量来源是血糖，较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。脑 组织缺糖的早期可出现充血，多发出血性瘀斑;而后则由于脑细胞 膜Na+/K+泵受损Na+大量进入脑细胞，继而出现 脑水肿和脑组织点状坏死晚期则 发生神经细胞坏死消失，形成脑组织软化。神经系统的各个部位对低血糖的敏感性不同 ，大脑皮质、海马小脑、尾状核及苍白球最为敏感，其次是脑神经核、丘脑下丘脑和脑干，脊髓的敏感性较低。国外有人研究发现，低血糖对大脑的损害与脑部缺血性损害相 似，但又不完全相同但是重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降而脑对缺氧的耐受 性更差，这就更加重了低血糖对脑部的损害。

三、低血糖昏迷的症状

　　症状

　　临床表现：

　　1.交感神经兴奋的表现此组症状在血糖下降较快，肾上腺素分泌较多时更为 明显，是一种低血糖引起的代偿反应主要包括大汗(约占1/2冷汗多见)、颤抖(约占1/3) 、视力模糊、饥饿、软弱无力(约占有1/4-1/3)，以及紧张面色苍白、心悸、恶心呕吐 、四肢发冷等。

　　2.中枢神经受抑制的表现此组症状在血糖下降较慢而持久者更为常见。临床表现多种多样，主要是中枢神经缺氧、缺糖症群。中枢神经越高级，受抑制越早而恢复 越迟。主要表现为：①大脑皮质受抑制;意识蒙眬，定向力及识别力逐渐丧失、头痛头晕、健忘、语言障碍、嗜睡甚至昏迷跌倒。有时出现精神失常恐惧、慌乱、幻觉躁狂等 ;②皮质下中枢受抑制;神志不清躁动不安可有阵挛性舞蹈性或幼稚性动作心动过速， 瞳孔 散大，阵发性惊厥，锥体束征阳性等。患者可出现癫痫症状;③延脑受抑制;深度昏迷，去大脑性强直各种反射消失呼吸浅弱血压下降，瞳孔缩小。如此种状况 历时较久，则患者不易恢复。

　　如果脑组织长期处于比较严重的低血糖状态下，则可发生细胞坏死与液化，脑组织可萎缩。患者常有记忆力下降，智力减退，精神失常或性格变异等表现。

　　3.混合性表现即指患者既有交感神经兴奋的表现，又有中枢神经受抑制的表现，临床上此型更为多见。

　　4.原发疾病的症状如肝病、恶性肿瘤和严重感染，多发性内分泌腺瘤病尚有垂体瘤和甲状旁腺疾病的表现等。

　　并发症：

　　主要并发症有心动过速、血糖升高、脑功能受损可出现癫痫。

　　诊断

　　根据病史和临床表现，一旦怀疑低血糖昏迷，立即抽血查血糖。如血糖<2.8mmol/L 即可诊断。

四、低血糖昏迷的鉴别诊断方式

　　鉴别诊断

　　1.尚未确诊的低血糖症 应与癫痫、精神分裂症、癔症以及各种脑血管病相鉴别。以上疾病不存在低血糖。

　　2.已确立低血糖症者应从不同病因所致的低血糖症相鉴别。

　　(1)反应性低血糖(功能性低血糖)：该病常与情绪有关，症状较轻，多在白天发作(多在早饭前或午饭前)与饥饿、运动无关。常常在高糖饮食后易发作。进食较多，伴肥胖测空腹血糖、OGTT、禁食试验、D860等激发试验均呈阴性反应。

　　(2)*性低血糖：低血糖发作多在清晨空腹、饥饿或运动促进发病，病情呈进行性 空腹血糖正常或低于正常OGTT呈糖尿病样曲线，但在服糖后4～7h血糖降低低糖饮食可诱 发禁食试验呈阳性反应这些病人伴有肝脏严重疾患，肝功能异常。

　　(3)胰岛B细胞瘤：典型低血糖发作多在清晨、饥饿及运动促进发作，病情呈进行性加 重，发作时血糖很低。OGTT，血糖为低平曲线。血清胰岛素、C肽、胰岛素原浓度明显升高;禁食试验、D860等激发试验均呈阳 性反应。，

　　(4)药物性低血糖：多发生在糖尿病病人、注射胰岛素或服用磺脲类降糖药物者。

　　应重视病史。若因胰岛素注射过量所致者，血清胰岛素明显升高而C肽不升高。若是 血清胰岛素、C肽水平升高火罐网，而胰岛素原轻微升高者，支持磺脲类引起的低血糖症 。后者常常服糖后，血糖恢复较慢。

　　(5)胰外肿瘤所致低血糖：临床低血糖发作典型，但测血清胰岛素C肽、胰岛素原水平均很低。发现该肿瘤分泌过多的IGF-Ⅱ(胰岛素样生长因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上 升，或IGF-Ⅱ对IGF-Ⅰ的比值增高可协助诊断。

　　(6)内分泌疾病引起的低血糖：垂体前叶功能低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能低下(艾迪生 病)、甲状腺功能低下等内分泌疾患，均可发生低血糖。但通过病史、临床表现、各 种激素测定内分泌功能检查，可作出明确诊断。