类风湿引起的间质肺炎 类风湿性肺炎是否能使用激素治疗

一、类风湿肺炎的发病机制

　　类风湿性关节炎的发病原因目前尚不明确，可能与感染、内分泌失调、血运障碍、免疫系统因素、遗传因素及中医学说的风湿寒邪因素有关。其发病机制是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中既包括体液免疫，也包括细胞免疫[2]。前者主要是浆细胞产生的特殊抗体IgG发生变性而获得抗原性，然后刺激机体产生IgM、IgG或IgA抗体;即类风湿因子，并形成抗原抗体免疫复合物，从而激活补体系统，吸引大量的中性粒细胞、巨噬细胞发生免疫反应;后者主要是大量的T细胞功能失调，其中包括辅助性T细胞(CD4)及抑制性T细胞(CD8)。类风湿性关节炎属于结缔组织病变(即胶原性疾病)，其病变集中在身体某些器官的结缔组织的胶原纤维和基质中。由于结缔组织广泛分布于全身各处，因此类风湿性关节炎在不同时期可侵犯体内各系统器官;如肺、胸膜、血管、关节等。在肺内病变发生于支气管壁、肺及支气管动脉壁的结缔组织、肺实质内的以及胸膜内的结缔组织。而结缔组织像淋巴结一样是免疫器官具有免疫反应功能。由于免疫调节和淋巴细胞亚群间及其他因子参与下相互作用失调，结果产生结缔组织水肿、增生以及小血管增加，同时有大量炎性细胞聚积。

二、类风湿肺炎引起的病症

　　胸膜炎及胸腔积液

　　其基本病理改变是以淋巴细胞为主的纤维素性渗出，为胸部X线改变中最常见者，多见于男性患者。胸腔积液可在关节炎症状出现之前发生，临床上常无症状而于X线检查时才发现，但多数是在关节炎症状发作加重时出现。积液一般为少量，偶为大量胸腔积液，单侧或双侧不一，积液吸收的时间长短不一，可逐渐出现胸膜粘连或增厚，本文有5例胸膜肥厚者，在复查胸片中均见到积液吸收缓慢或长期不吸收。

　　广泛间质性肺纤维变

　　其病理基础主要为肺泡壁及小叶间隔的纤维化，是最常见的肺部病变，见于约30%的患者。有学者认为男女发病率之比为2∶1，本文与之相同。此改变呈渐进性发展，早期X线上只见肺血管纹理增粗、增多、僵硬、边缘模糊紊乱，随着病情的进展伴发非特异性间质性肺炎，待肺炎吸收后肺内出现纤维性病变，至晚期逐渐发展为弥漫性不规则线状、网状或网状―结节状阴影，以肺的基底部较明显，甚至形成蜂窝状改变。结节状阴影的中部常有坏死现象，此有助于与特发性广泛性间质性肺纤维化的鉴别。本文18例患者中有2例发现有蜂窝状改变，与邹正家报道基本相仿。随着病程的发展，常伴有少量积液，胸膜增厚粘连。此为并发支气管扩张，导致肺功能受到严重损害的结果。本文有2例并发支气管扩张，均见到有胸膜增厚粘连，且病程在3～4年以上。另外，蜂窝状改变可形成肺大疱并发气胸。

三、风湿性肺炎的并发症

　　渐进坏死性结节

　　其病理基础为结节中心有类纤维蛋白变性或坏死组织,并含有纤维素和免疫复合物沉积,边缘为栅状排列的组织细胞,外层有单核细胞浸润的肉芽组织。在病理上,肺部渐进坏死性结节与皮下类风湿性结节完全相同。X线表现为分布于肺的外周或肺中下野，单发或多发，轮廓清楚，密度较高的结节影，大小不一，小者数毫米，大者直径可达5～6cm，以0.5～1.5cm为多见，结节内常出现内壁光滑的厚壁空洞，结节的大小和形态依据其空洞内充填情况而改变，并随关节炎的活动程度而不同，关节炎症状改善时，空洞壁可变薄甚至消失，反之空洞内可以重新充填而变为实密阴影，此种改变较少见，多发生于类风湿因子效价高，且同时有皮下结节的患者。本文6例有此种征象的均见于类风湿因子(IgM)强阳性且伴有皮下结节患者。因此渐进坏死性结节多出现在重症类风湿性关节炎患者。

　　Caplan综合征

　　即类风湿性关节炎，类风湿结节，无机尘肺同时存在。多见于煤矿工人，石棉、矽尘、陶瓷等行业工人中亦可发生。本文2例均为煤矿工人。粉尘可能有佐剂作用，刺激抗体(类风湿因子)产生，同时又可能为一局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。类风湿肉芽肿即类风湿结节呈单个或多个圆形病变，大小约0.5～5.0cm，轮廓清楚，可在两肺分布。这种结节可在关节炎症状发生之前、同时或其后出现，并在短期随访观察中连续出现，数目逐渐增多，亦可长期无变化，或发展为纤维变，出现钙化或形成空洞，亦可完全消失。本文2例均出现在关节炎症状发生之前，在检查煤尘肺时发现结节位于肺中下野内中带，与肺血管纹理伴行，大小约为0.5～3.0cm，查抗“O”增高，类风湿因子强阳性。与矽肺结节不同，后者多为致密孤立影，与肺纹理分离，且大小在0.3cm左右。

　　急性肺炎

　　其病理基础可能为在间质性肺炎的渗出期，肺泡腔内充满了水肿液、淋巴细胞、浆细胞和透明膜。X线表现为边缘模糊的片状云絮状阴影，本文有1例为女性，抗感染治疗1周后复查病变无好转，后改用激素治疗效果较好。斑片状影吸收后遗留下条索状影，达1年以上病变无改变可能为肺纤维化所致。总之，类风湿性关节炎引起肺及胸膜的损害比例较高。有报道占42.8%，本文发生率为37.3%，与之相比略低，可能未把心肌病变考虑在内之故。其胸部病变又不是孤立发生，而是以某种病变为主要征象，并和其他改变并存。及时正确地诊断肺类风湿性病，对类风湿性关节炎的治疗及疗效的预测有一定的临床意义。有报道凡肺部病变小或无肺部病变者，药物治疗效果佳。肺部病变出现多或早，药物治疗效果差。本文报道所有患者中，肺部出现单一征象的治疗效果较佳，均在1～2年内控制症状或治愈。而肺部征象出现早且有复合征象者疗效较差。病程均在3年以上甚至达13年之久。因此，对类风湿性关节炎患者在未出现肺部症状之前或已有肺部症状均应摄取胸部平片，以便早期发现，及时治疗，防止病情恶化及并发症的发生。

四、风湿性肺炎能不能用激素

　　现状：有一半的类风湿患者在使用激素治疗

　　类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

　　类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，目前药物治疗包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、免疫制剂等。 “激素，在临床用能得很广泛，尤其是对于经济条件不好的患者，大多会使用强的松等激素进行治疗。”戴教授在会上指出，“在德国、瑞典等国家，也有一半的患者正在使用激素。”

　　使用激素可防止骨侵蚀

　　戴教授指出，激素既能缓解症状，又有延缓关节破坏的功能。有研究表明，长期小剂量使用激素可防止骨侵蚀，有些医生甚至将其归为DMARDs(即改善病情的抗风湿药，一般首选甲氨蝶呤)。研究发现，用小剂量的激素合并甲氨蝶呤，病情活动性有明显改善，能很快达到缓解的目的，维持缓解症状的效果也较好。

　　注意：RA-ILD 口服激素增加死亡率

　　在大会上，戴教授特别提出一个观点，很多医生在临床上接触到一些经济条件不好的RA患者，若合并肺炎，大多也没有避免使用激素治疗，但是有研究表明“类风湿患者合并间质性肺炎用激素治疗，死亡率会增加。”该研究数据提到，全因死亡率为1.65，而导致呼吸道死亡率的为2.65.换句话说，这类患者不治疗还不会有死亡风险，一旦使用激素治疗，反而增加了死亡率。

　　间质性肺病(Interstitial lung Disease，简称ILD) 是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能(DLCO)降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。

　　用激素原则：小剂量、不超过6个月

　　但是，不能因此磨灭激素在治疗RA上的功效，除了以上患者不用激素之外，还是有很多患者可以使用激素治疗的。那么激素应该怎么用?最后戴教授提醒，激素用量一定要把握好，必须小剂量(剂量要小于10毫克)，而且疗程最多为6个月。