类风湿性关节炎的肾损害的护理_其治疗方法是什么

一、类风湿性关节炎的肾损害的护理

　　类风湿性关节炎的肾损害护理

　　1、心理护理：

　　类风湿病病程较长，且常导致关节畸形和功能丧失，患者思想负担重，认为该病难治愈，甚至放弃治疗，任其发展，以致完全丧失劳动能力。对于这种心理障碍，一定要做耐心、细致的疏导工作，主动关心和帮助他们，使患者树立战胜疾病的信心和毅力。同时家庭应让患者自己了解类风湿病病因、病理以及目前治疗方法和疗效；以便更好地配合治疗。

　　2、调节饮食：

　　由于类风湿病人常年用药，且多数药对胃肠有很强的刺激性，因而主张少吃多餐，以高蛋白、高维生素、高能量的食物为主，宜常吃黄鳝、鸭、骨髓、鱼、瘦肉、板栗等，禁忌食生冷辛辣的食物，切忌暴饮暴食，以免损伤脾胃的消化吸收功能。

　　3、指导锻炼：

　　急性期患者应卧床休息，以后要逐步加强活动，进行适当的体育锻炼，如散步、蹬楼梯、打太极拳、慢步长跑、气功、康复训练。较重患者需自己在床上进行关节牵拉、伸展等功能锻炼，一是防止肌肉萎缩、关节强直；二是避免早期脱钙；三是帮助减轻炎症，改善血液循环；四是改善机体功能，促进关节功能恢复。但要注意不要操之过急、动作过快，以免损伤关节。注意防止受凉、潮湿。

二、类风湿性关节炎的肾损害的症状有哪些

　　一、症状

　　RA起病多样，可隐匿起病，也可急性发作，多呈慢性波动经过，且为多脏器受累。常见关节损害的主要表现为对称*性关节滑膜炎。患者常有关节肿胀、疼痛、僵直、关节活动障碍。以近端指间关节、掌指关节、腕关节受累为主，其次是膝、肩、踝、髋关节。血清中类风湿因子阳性者易在起病2年内发展到关节破坏。65%～70%呈进展性关节变形、功能障碍，15%～20%为发作性，10%可长期缓解。关节外症状主要是由于血管炎及血管周围炎引起。15%～25%的患者在关节隆突位出现大小不等的皮下结节，黏附于骨膜、肌腱或腱鞘上，常对称出现。皮下结节可持续存在数月或数年；皮肤可出现水疱、紫癜、多发性丘疹等。眼部表现主要为眼口干燥、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎、溃疡性角膜炎。要注意除外治疗药物毒性引起的眼部表现，如激素可引起眼压增高和白内障。

　　肾脏的表现为镜下血尿、蛋白尿，可伴高血压，15%有肾功能损害。用敏感的放射免疫法检测44例类风湿关节炎的24h尿蛋白、IgG、α微蛋白，55%有蛋白尿定量异常，其中药物治疗和血管炎引起占25%，余75%无原因。早期肾穿刺是鉴别血管炎及原发类风湿关节炎肾损害、淀粉样变、药物性间质性肾炎的有力指标。

　　二、诊断

　　1.有类风湿关节炎表现。

　　2.出现更严重系统性损害 皮下结节、皮肤溃疡、溃疡性角膜炎、心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、小肠梗死、多发性单神经炎、肾损害等。

　　3.皮肤活检显示 坏死性全层血管炎伴单核细胞浸润。

　　4.肾病理显示局灶节段坏死性肾小球肾炎（FSNGN）伴新月体形成，免疫荧光可有IgG、IgM、IgA沉着。

三、类风湿性关节炎的肾损害的发病原因

　　本病病因尚未明确。可能与感染因子（如EB病毒，支原体等）和遗传易感性有关。人类白细胞抗原（HLA）-DR4阳性者发病率较正常人高3～4倍。HLA-DR4部分氨基酸排列与病原体（EB病毒）有相似基因片段。所以HLA可作为病原体的受体或自身抗体的受体，受到免疫损伤，刺激B淋巴细胞产生类风湿因子（IgG Fc段的抗体）。IgG类风湿因子与自身抗原结合形成原位或循环免疫复合物，激活细胞免疫，释放大量细胞因子（如IL-1，IL-6，肿瘤坏死因子TNF-α等），引起关节滑膜炎，逐渐破坏关节软骨，致骨质疏松，骨质破坏，韧带硬化，最终关节畸形、废用。类风湿关节炎并血管炎者，其血中可查到人类白细胞胞质自身抗体（ANCA），主要为核周型P-ANCA，推测RV发病与免疫复合物及P-ANCA有关，后者引起细胞免疫损伤。Voskuy分析69例RV与138例单纯类风湿关节炎患者，提示RV的高危因素为：

　　1.男性。

　　2.血清类风湿因子阳性。

　　3.关节破坏。

　　4.皮下结节。

　　且多数有关节外症状、指甲皱裂等1年以上才诊断RV。而Guedes从1981～1994年，共观察420例类风湿关节炎病人，66例（16%）有皮下结节，5年后易发展到眼、口干燥，易发展至血管炎，全身损害更重。但有2例长期静止的类风湿关节炎病人出现血管炎（溃疡性角膜炎）表现。多数认为血中循环复合物增加，类风湿因子升高者易发生血管炎，可侵犯大、中、小血管，主要累及中、小动静脉及毛细血管，引起全层动脉炎。推测肾的系膜细胞有清除循环免疫复合物的功能，从而激发系膜损伤引起肾小球肾炎。

四、类风湿性关节炎的肾损害的治疗方法

　　目前尚无根治RA的良策，但早期诊断、早期治疗、合理用药有可能控制病情的进展，改善患者的生活质量。关于RA的治疗药物主要分为三大类。

　　为一线药物，通过抑制环氧化酶、减少前列腺素合成来减轻关节肿痛，但不能抑制病程的进展。常用的一线药物有：

　　①阿司匹林：2～6g/d，每隔4～6小时1次，饭后服用。

　　②吲哚美辛：25mg/次，3次/d，口服。

　　③布洛芬：0.8g/次，3次/d，口服。

　　④萘普生：0.2～0.3g/次，2～3次/d，口服。

　　⑤吡罗昔康（炎痛喜康）：每次20mg，1次/d口服。

　　为二线药物，能抑制病程的进展，但作用较缓慢。

　　①改变病情药：

　　A.金制剂：有口服和注射两种，最常见的口服金制剂为金诺芬，用法：初始剂量3mg/d，于早饭后服，2周后增至6mg/d。如服6个月后疗效不明显，可增至9mg/d，分3次口服，若此量连服3个月效果仍不明显，应停用。金诺芬起效后可以长期使用。

　　B.青霉胺：一般开始时1次/d，125～250mg，口服；然后每个月增加125mg，直至500～750mg/d，甚至1000mg/d。多数用药3个月左右见效，症状改善后，用小剂量维持。

　　C.柳氮磺吡啶：初始1次/d，0.5g，口服；每周加量0.5g，逐渐加至1.5～3.0g/d，分3次口服。一般用药后1～2个月即可起效，若连续6个月无效，则停用。

　　D.抗疟药：最常用的抗疟药有两种，即氯喹和羟氯喹，常用剂量为：羟氯喹6mg/（kg•d），氯喹4mg/（kg•d）。若服用4～6个月无效，应停用。

　　②细胞毒药：

　　A.甲氨蝶呤：是当今治疗RA疗效最满意的慢作用药，尤其是在与另一慢作用药物联合应用时。常用剂量：5～10mg，每周1次，口服或注射。一般在用药1～3个月后即可起效，可持续应用5～6年以上。

　　B.环磷酰胺：常用剂量为口服100～150mg，1次/d，或静脉注射，每周2次，200mg/次。一般用药累积总量不超过8～12g。

　　C.硫唑嘌呤：初始1～1.5mg/（kg•d），口服；以后增至2～2.5mg/（kg•d）。一般3～6个月起效。

　　D.环孢素：初始剂量为2.5mg/（kg•d），渐增至5mg/（kg•d）。

　　③中药：雷公藤总甙片20mg，3次/d;昆明山海棠片3～6片，3次/d。

　　为三线药物，具有抗炎、控制症状的作用，但不能阻断RA的病程进展和破坏。值得指出的是，所有的抗类风湿药物都有一定的毒副作用，长期应用会出现较严重不良反应。有人分析RA病人死亡原因中12.5%～25%是与药物毒性有关。

　　目前主张RA一旦确诊，应立即使用慢作用抗风湿药。对用药前有肾损害者，可考虑开始即予联合疗法，具体联合方案的设计必须合理，其原则是选择作用机制不同的药物使其疗效相同或相加，而毒副作用无相加或放大。目前国内使用较多、效果较满意的药物组合是甲氨蝶呤 金诺芬、甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤 雷公藤、甲氨蝶呤 羟氯喹。关节肿痛较明显者，可加用非甾体类抗炎药（NSAIDs），待症状控制、慢作用药物起效后停用。要避免两种NSAIDs并用。有下列情况者避免使用NSAIDs：

　　①年龄大于60岁。

　　②应用利尿剂、β受体阻滞药、氨基糖苷类抗生素时。

　　③动脉硬化。

　　④肾脏低灌注状态。

　　对症状明显、NSAIDs无效而慢作用药未显效时可短期（2～3个月）、小剂量（强的松7～10mg/d）使用糖皮质激素，慢作用药一旦起效即减少激素用量并逐渐撤除。对大量蛋白尿、肾病综合征者，用环磷酰胺和中等剂量激素[泼尼松0.5～1mg/（kg•d）]治疗，可获得较好的疗效。对坏死性血管炎、坏死性新月体肾炎的治疗详见有关章节。