大肠埃希菌感染肺炎的病因,大肠埃希菌感染肺炎的发病机制,大肠埃希菌感染肺炎的诊断

一、大肠埃希菌感染肺炎的病因

　　大肠埃希杆菌于1885年德国科学家Es-cherich发现，属肠杆菌科，埃希杆菌属，革兰染色阴性，兼性厌氧，菌体大小为(1.0～1.5)μm×(2.0～6.0)μm，无荚膜，多数菌株有鞭毛，4～6根，为周鞭毛不生芽孢，可分解葡萄糖和其他糖类，使其发酵产酸和产气，硝酸盐还原试验阳性，氧化酶阴性，产生吲哚，不利用枸橼酸。营养要求低，在普通培养基上生长良好，最适生长温度为37℃在42～44℃仍能生长。该菌为肠道正常菌群，人和动物粪便中大量存在，广泛分布于自然界。含质粒编码抗生素抗性、大肠毒素、肠毒素菌毛等，表面有O、HK抗原，目前已发现药物和其他菌群的抑制，自20世纪80年代后大肠埃希杆菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的比例迅速增加，国外报道ESBLs的产生率2.2%～28%国内为5%～32.4%。

二、大肠埃希菌感染肺炎的发病机制

　　1.大肠埃希杆菌为条件致病菌。发病原因为机体免疫防御功能下降，吸入口咽部定植菌或由腹部脏器如胃肠道和泌尿生殖道感染，通过血行传播等。主要发生于老年衰弱患者原有各种慢性基础疾病、危重病患者、气管插管长期使用皮质激素及其他免疫抑制药治疗者，长期使用抗生素而致菌群失调者，以及各种免疫球蛋白缺陷患者等，为本病的易感人群。在教学医院等综合性医院中，病人粪尿和口咽部分泌物等标本中携带的含多重耐药基因的大肠埃希杆菌的传播，给治疗带来困难。

　　2.大肠埃希杆菌肺炎的病理与其他革兰阴性菌肺炎相似，主要呈现肺下叶的支气管肺炎改变，以两侧病变多见。病程6天以上者常有肺小脓肿、胸腔积液甚至脓胸改变。炎症累及气管-支气管黏膜较少，可能因为多数大肠埃希杆菌肺炎为血源性途径所致。肺泡内有浆液和中等量的单核细胞填充。病程早期红细胞渗出多见，后期可见中性粒细胞巨噬细胞。可有肺泡壁增厚，可见坏死病变。部分病例可伴有大肠埃希杆菌引起的胆囊炎、肾盂肾炎或脑膜炎等病变。

三、大肠埃希菌感染肺炎的诊断

　　可引起肺炎的革兰阴性杆菌种类繁多，临床表现相似辅助检查缺乏特异性，故诊断大肠埃希杆菌肺炎须临床结合病原学。有肺炎的症状表现，原有慢性疾病长期使用抗生素或使用免疫抑制剂病史，伴有消化道症状，甚至精神症状，病情进展快且可并发脓胸，应考虑本病痰涂片检查可区分病原体是否为革兰阴性杆菌痰培养阳性应排除口咽部定植菌的污染，故首先应采取合格的痰标本，即痰涂片白细胞和上皮细胞比例大于2.5为合格痰。合格痰培养两次以上分离到大肠埃希杆菌且为优势菌，或定量培养分离菌浓度≥10CFU/ml或采用TTA、PSBBAL、LA等防污染下呼吸道标本采样技术采集到的标本分离到大肠埃希杆菌可确诊本病。如胸液和血标本培养出大肠埃希杆菌也可确立诊断。条件允许时可使用DNA探针或PCR方法。若肺炎继发尿路感染，且尿路和痰培养大肠埃希杆菌均阳性时，则也有诊断价值。

　　鉴别诊断：

　　本病与其他细菌肺炎的鉴别诊断主要依靠病原学的确立，有时单靠临床表现鉴别较困难。

四、大肠埃希菌感染肺炎的治疗措施

　　1.一般治疗 止咳、祛痰、止痛、止血，适量补充液体。维持水、电解质和酸碱平衡注意保暖保证休息，进食足够营养和易消化的食物。缺氧时给予氧疗。积极处理原发病和基础疾病。

　　2.抗感染治疗 可根据病情轻重不同，选用不同药物和制订治疗方案同时，不同地区的社会经济情况、治疗条件、病原体、抗生素供应和耐药情况等不完全相同故应根据具体情况选用适当药物合理用药。临床上可分为经验治疗和根据药物敏感试验针对性治疗。

　　(1)β-内酰胺类：头孢菌素或广谱青霉素联合氨基糖苷类抗生素是治疗大肠埃希杆菌肺炎的常用治疗方案。头孢菌素国内曾以第一代的头孢唑林、头孢拉定及第二代的头孢呋辛应用较多但近年来耐药比例迅速增加。第三代头孢菌素如头孢噻肟(2～12g/d)、头孢哌酮(2～8g/d)、头孢他啶(2～6g/d)等，作为经验性治疗对重症感染、难治性感染等颇有价值。可单用或与其他药物合用。青霉素中的氨苄西林临床应用较早，但目前大肠埃希杆菌对此药耐药率很高，治疗效果不理想。

　　(2)氨基糖苷类：庆大霉素[3～5mg/(kg·d)]、妥布霉素[3～5mg/(kg·d)]阿米卡星[15mg/(kg·d)]及奈替米星[4～6mg/(kg·d)]等均可用于大肠埃希杆菌肺炎的治疗，尤其是后两者，临床耐药率较低且毒副作用较少，经验用药时可作首选联合用药之一，主张每天1次用药，老年人减量。

　　(3)喹诺酮类：环丙沙星(0.2～0.4g/d)、氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、左氧氟沙星(0.2～0.4g/d)司氟沙星(司帕沙星)(0.2g/d)等对大肠埃希杆菌有强大的抗菌作用对医院内获得性或耐药菌引起的大肠埃希杆菌肺炎也是比较理想的选用药物，但近年来耐药比例有所增加。