糖尿病足病护理 糖尿病足病如何诊断

一、中医的糖尿病足病的定义

　　(1)瘀血阻滞，脉络痹阻

　　消渴日久，因于阴虚燥热，阴液亏虚，燥热偏盛，热灼津血，而致血液浓缩，血液粘滞，血行涩滞瘀缓，或由于燥热伤阴耗气，使气阴两虚，无以运血，血行无力，或由于阴液亏虚，阴损及阳，阳虚寒凝，血脉失于温煦，均可使血行不畅，形成血瘀。血瘀一旦形成，因血脉痹阻，血行不畅导致肢体局部尤其是肢端失养而形成脉痹、脱疽。

　　临床与实验已表明，糖尿病坏疽患者普遍存在瘀血阻滞，脉络痹阻的病理改变。表现为足背及胫后动脉搏动减弱甚至消失，血液流变学异常，全血黏度增高，血小板凝集能力增高，凝血机制异常，纤维蛋白增高，纤维蛋白活力降低，微循环障碍，袢顶出现结节，管袢模糊不清，血流异常，断线呈现团块状，血细胞聚集，静脉袢和乳头下静脉丛扩张，袢周出现出血斑等，微循环导致异常改变体现了中医消渴病脱疽的本质。

　　(2)湿热下注，热毒蕴结

　　消渴病人由于过食肥甘厚味，损伤脾胃，痰浊内生，病程迁延，脾气虚损，健运失司，津液不化，湿浊内生，或因气机阻滞，瘀血阻络影响津液正常代谢，出现湿邪阻滞。湿性重浊粘滞，出现足肿。若湿热下注则患处皮色暗红，肿胀，疼痛，甚则溃破溢脓。

　　若淤血湿浊阻滞脉络，营卫壅滞，郁久化热，或患肢破损，复感邪毒，阴液更亏，导致脱疽，甚至肉腐、筋烂、骨脱。若热毒白炽盛可有全身发热，烦热口渴，大便干结等全身症状，若殃及骨髓，则证属凶险。

　　(3)精血亏损，气阴两伤

　　临床观察消渴病，脉痹，脱疽等多发于年龄较大，病程较长的老年患者，此部分病人，因消渴日久，伤阴耗气，多有气阴两虚见证。而脉痹，脱疽形成之后，由于瘀血内阻，热毒血瘀等原因，进一步耗伤正气，导致阴伤气虚加重，阴阳俱虚，精学大亏，脱疽久不收口，新血不长，新肉不长，病情缠绵。

　　糖尿病足是糖尿病患者由于长期对血糖控制不良等原因,导致足部感觉神经、运动神经、植物神经损伤,或微血管及大、中、小血管狭窄、闭塞、血流障碍,临床表现为足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行或/和在有感染等理化因素的作用下引起坏疽的跨学科疑难病症。我国历代对糖尿病即现代医学之糖尿病的论述很多,已发展成为辨证论治较完备的一个病种,但是对糖尿病的并发症糖尿病足没有明确的了解。

二、糖尿病足病的高致病因素分析

　　1、糖尿病周围神经病变

　　糖尿病周围神经病变(DPN)是导致DF发生的最常见的危险因素。单纯合并DPN组足部溃疡的发生率是14.3%，而无合并症组溃疡的发生率为5.1%，糖尿病神经病变导致DF发生的危险性增加的机理是糖尿病神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，感觉神经病变多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使患者对温度、疼痛、压力等的保护觉减弱或者丧失，在有烫伤、异物、创伤等外界因素的作用下，缺失保护觉的足就会发生足部溃疡。另外正常情况下在接受到疼痛刺激时，C纤维伤害感受器使局部血管扩张，而神经病变使神经轴突反射减弱，使伴有外伤或感染的糖尿病足的血管舒张能力减弱。运动神经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点，最后导致溃疡的形成。自主神经病变使足部血流调节障碍及足部皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、皲裂、皮肤裂口则成为微生物感染的入口，从而发生了糖尿病足。

　　2、糖尿病周围血管病变

　　糖尿病周围血管病变(PAD)是糖尿病足和截肢发生的独立危险因素。临床上PAD的初筛方法有触摸足背动脉、测量踝肱系数(ABI)。已有研究表明，足部动脉搏动减弱、ABI值降低是足部溃疡和截肢的独立危险因素。与非糖尿病人相比，糖尿病人血管病变有发病早，病变弥散，进展迅速，发病率高等特点。PAD主要累及下肢动脉，特别是膝以下腘动脉、胫后动脉、腓动脉等，这些动脉粥样硬化斑块、血栓形成，造成管腔狭窄、闭塞，致肢体远端缺血，使组织不能获得足够的氧气及营养物质，不能及时的排出代谢废物及不能使治疗药物有效的到达病变部位。另外糖尿病足溃疡伤口中血管形成亦减少，是病变组织缺血的另一种形势，增加了截肢的风险。足部生物力学异常改变足部生物力学异常改变与足部溃疡和截肢的发生有关，这些改变包括：足底压力升高、骨的异常变化以及关节活动受限等。另外大拇趾外翻、后足内翻、爪形趾、屈肌腱足底脂肪垫的前移等也可引起足部某一点压力增加，从而导致溃疡形成。关节活动受限可导致足底跖肌压力增加，容易发生足部溃疡。

　　3、既往足部溃疡或者截肢史

　　美国的一项研究表明既往足部溃疡或者截肢史是糖尿病足发生的独立危险因素

　　4、保护觉丧失

　　糖尿病周围神经病变可导致足部保护觉丧失，震动觉阈值(VPT)和10g单丝检查是初筛DPN的简单、有效的方法，两者异常表明足部感觉异常、保护觉丧失。已有研究表明对10g单丝不敏感是糖尿病足的独立危险因素，研究表明VPT值的增高是足部溃疡的主要预测因子，且VPT被认为是最强的预测因子。

三、西医临床检查方法

　　(1)、神经系统检查

　　神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝(Semmes-Weinstein monofilament)，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的办法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用。准确使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验2~3次，尼龙丝不可过于僵硬;测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤;施压力尼龙丝弯曲约1cm;去除对尼龙丝的压力;测定下一点前应停止2~3秒;测定时应避免胼胝，但应包括容易发生溃疡的部位;建议测试的部位是大足趾，跖骨头1、2、3和5处。在不同研究中测试部位包括足跟和足背。如测定10个点，患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视2点以上异常。

　　(2)、皮肤温度检查

　　温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra-red DERMAL thermometry，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好。

　　(3)、压力测定

　　压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据。足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压力性溃疡。

四、糖尿病足病的预防护理

　　1 加强卫生宣教 利用查房，健康宣教等形式进行糖尿病足知识的教育，强调绝对戒烟，积极治疗糖尿病;保持足的清洁卫生，避免足部损伤。同时做好心理护理，使患者的情绪保持乐观、开朗，具有良好的心态面对疾病，从而树立战胜疾病的信心。

　　2 促进足部血液循环

　　步行运动 每天晚饭后快步行走30min，运动时以不感觉足部疼痛为宜，尽可能定时、定量，量立而行并持之 以恒。有高血压，严重心肺功能不全等并发症则不宜参加。

　　按摩 指导或协助患者从趾尖开始向上到膝关节按摩。加强对足三里，三阴交，阳陵泉等穴位的按摩 [1] 。动作轻柔，防止擦伤皮肤。早、中、晚各1次，每次10min。

　　腿部运动 一只脚踩在砖上另一只脚提起，双手扶椅子，前后甩动提起的脚，甩动10次后脚尖着地，踝关节按顺时针、逆时针方向各旋转2次，然后再交换另一只脚，重复做上述动作20次，每天3次。

　　3 加强防护，避免皮肤损害

　　指导患者保持足部的干净温暖 穿柔软、宽松的袜子，鞋子要方头，不宜过宽或过窄，鞋面应柔软透气。不可赤足行走或光脚穿鞋。