地方性斑疹伤寒的病因 如何治疗地方性斑疹伤寒

一、地方性斑疹伤寒病因

　　【病原学】

　　病原为莫氏立克次体（Rickettsia mooseri），呈多形性球杆状，大约0.3--1×0.3--0.4μm，最长达4μm。本立克次体主要有两种抗原：①可溶性抗原，为组特异性抗原，可用以与其他组的立克次体相鉴别；②颗粒性抗原，含有种特异性抗原。本立克次体其形态、染色和对热、消毒剂的抵抗力与普氏立克次体相似，但很少呈长链排列。两者各含3/4种特异性颗粒性抗原，和1/4组特异性可溶性抗原。病原体接种于小鼠腹腔后可引起立克次体血症、腹膜炎，并在各脏器内查见病原体。

　　虽然莫氏立克次体的形态、染色特点、生化反应、培养条件及抵抗力均与普氏立克次体相似。但在动物实验上可以区别。

　　①莫氏立克次体可引起大白鼠发热或致死，并在其脑内存活数月，故可用之保存菌种或传代。而普氏立克次体仅使大白鼠形成隐性感染。

　　②莫氏立克次体所致的豚鼠阴囊反应远较普氏立克次体所致者为明显，莫氏立克次体接种雄性豚鼠腹腔后，豚鼠除发热外，阴囊高度水肿，称之为豚鼠阴囊现象。莫氏立克次体在睾丸鞘膜的浆细胞中繁殖甚多，其鞘膜渗出液涂片可查见大量立克次体。普氏立克次体仅引起轻度阴囊反应。

　　③莫氏立克次体接种于小白鼠腹腔内可引起致死性腹膜炎及败血症。

　　由于莫氏立克次体与普氏立克次体有共同的可溶性抗原，可溶性抗原耐热，为两者所共有，故可产生交叉反应。都能与变形杆菌OX19发生凝集反应。但不耐热的颗粒性抗原则各具特异性，用凝集试验和补体结合试验可将其区别。

　　【发病机理】

　　与流行性斑疹伤寒者基本相似，但血管病变较轻，小血管中有血栓形成者少见。

二、地方性斑疹伤寒症状

　　常见症状

　　斑丘疹 斑疹 弛张热 恶心 乏力 腹泻 肝肿大

　　潜伏期5～21日，平均10～14日。

　　（一）典型斑疹伤寒

　　常急性发病，少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。

　　1.侵袭期 多急起发热、伴寒战、继之高热。体温于1～2日内达39℃～40℃，呈稽留热型，少数呈不规则或弛张热型。常初发于胸腹部，于24h内迅速扩展至颈、背、肩、臂、下肢等处，颜面及掌跖部少见。伴严重毒血症症状，剧烈头痛、烦燥不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退。言语含糊不清，全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红，球结膜高度充血，似酒醉貌。肺底有湿性罗音。肝脾在发热3--4日后肿大、质软、压痛。

　　1）发热 起病多急骤，少数患者有1～2天的乏力、纳差及头痛等前驱期症状。体温逐渐上升，第1周末达高峰，多在39℃左右，稽留热或弛张热。热程多为9～14天，体温多逐渐恢复正常。伴发冷、头痛、全身痛及结膜充血。

　　2）中枢神经系统症状 患者神经系统症状较流行性斑疹伤寒轻，表现为头痛、头晕、失眠，较少发生烦躁、谵妄、昏睡及意识障碍，约50%可伴有脾轻度肿大，肝肿大较少见。

　　2.发疹期 3.50%～80%的患者在发病第5天开始出现皮疹，初为红色斑疹，直径约1～4mm，继成暗红色斑丘疹、压之退色、极少为出血性。常初发于胸腹部，于24h内迅速扩展至颈、背、肩、臂、下肢等处，颜面及掌跖部少见。严重者手掌及足底均可见到，但面部无皮疹，下肢较少。皮疹大小形态不一，约1～5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹、压之退色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不退色、皮疹持续1周左右消退。退后留有棕褐*素沉着。近年来国内报道出现皮疹者不足10%。皮疹出现时间及特点与流行性斑疹伤寒相似，但皮疹数量少，多为充血性、出血性皮疹极少见。

　　随着皮疹出现，中毒症状加重，体温继续升高，可达40～41℃。与此同时，神经精神症状加剧，神志迟钝、谵妄、狂燥、上肢震颤及无意识动作，甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，但脑脊液检查除压力增高外，多正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大，肝肿大较少。

　　3.恢复期 病程第13～14病日开始退热，一般3～4日退挣，少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转，食欲增加，体力多在1～2日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2～3周。

　　（二）轻型斑疹伤寒

　　少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为①全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显。②热程短，约持续7～14日，平均8～9日，体温一般39℃左右，可呈驰张热。③皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹。④神经系统症状较轻。兴奋、烦燥、谵妄、听力减退等均少见。⑤肝、脾肿大少见。

　　（三）复发型斑疹伤寒

　　流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当，病原体可潜伏体内，在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是：①病程短，约7--10日。②发热不规则，病情轻。③皮疹稀少或无皮疹。④外斐氏试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。

　　（四）其他

　　约1/3～1/2患者有轻度脾肿大。心肌很少受累，故循环系统症状和体征少见。并发症亦很少发生。但近日日本报道一起某地中学生地方性斑疹伤寒的暴发，30多人先后发病，临床表现为发热、发冷及咽痛。莫氏立克次体IgM及IgG阳性而确诊。大多预后良好，用米诺霉素治愈。少数病例病情严重，发生多脏器功能衰竭而死亡。美国报道儿童地方性斑疹伤寒的特点，有49%的患者有发热、头痛及皮疹，有食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等消化系统症状者为77%。病程12天（5～29天）。实验室检查可出现多个器官、系统（如肝、肾、血液和中枢神经系统）的轻度异常，但严重并发症极少见。

　　本病诊断要点：

　　1.居住或工作环境有鼠，或有本病发生。

　　2.临床表现如发热、皮疹等特征与流行性斑疹伤寒相似，并且较轻。

　　3.血清学诊断有阳性结果。

　　根据以上几点不难作出诊断。

三、地方性斑疹伤寒的检查

　　发病早期（7天以内），1/4～1/2的病例有轻度白细胞和血小板减少，随后，近1/3的病人出现白细胞总数升高，凝血酶原时间可延长，但DIC较少见，90%病人血清天门冬氨酸氨基转移酶轻度升高，ALT，AKP和LDH等也多有升高，其它异常尚有低蛋白血症（45%），低钠血症（60%）和低钙血症（79%），严重的病例可出现血肌酐和尿素氮升高。

　　患者血清也可与变形杆菌OX1*发生凝集反应，效价为1∶160～1∶640，较流行性斑疹伤寒为低；阳性反应出现于第5～17病日，平均为第11～15病日，外斐试验虽然敏感，但特异性差，不可用以与流行性斑疹伤寒相区别，较为敏感和特异的试验包括间接免疫荧光抗体检测，乳胶凝集试验，补体结合试验，固相免疫测定等，所用抗原为特异性莫氏立克次体抗原，间接荧光抗体效价在发病后1周内升高者达50%，15天内升高者几乎达100%，有条件单位可用PCR方法检测血标本中的莫氏立克次体特异性核酸。

　　一般实验室不宜进行豚鼠阴囊反应试验，以免感染在动物间扩散和实验室工作人员受染。

　　1.血象 大多数患者白细胞计数为正常，明显增多或减少者罕见。

　　2.血清学检查

　　（1）外-斐反应中OX19呈阳性反应，效价较流行性斑疹伤寒为低，阳性反应出现于5～17病日，平均于11～15天。

　　（2）以莫氏立克次体为抗原与患者血清作凝集试验，补体结合试验以及间接免疫荧光试验可与流行性斑疹伤寒相鉴别。

　　（3）部分患者可有一过性血清谷丙转氨酶升高。

　　（4）DNA探针杂交与PCR基因扩增技术联合，检测患者血中立克次体DNA同样可用于本病的早期诊断。

　　3.动物接种 将患者血液注入雄性豚鼠的腹腔，动物一般于接种后5～7天开始发热，阴囊因睾丸鞘膜炎而肿胀，鞘膜渗出液涂片可见肿胀的细胞质内有大量的病原体，需要注意一般试验室不宜进行动物试验。

　　心电图可显示低电压，ST-T改变等，胸部X线检查常见肺部间质感染征象。

四、地方性斑疹伤寒治疗

　　1.一般治疗

　　病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。危重患者要勤翻身防止并发症。注意补充维生素C及B，进食营养丰富、易消化的流质软食，多饮开水。液入量每日保证约2500～3000ml。

　　2.药物治疗

　　氯霉素、四环素族药物对本病皆有特效。氯霉素、四环素族（四环素、土霉素、金霉素）对本病有特效，服药后10余小时症状减轻。24～48小时后完全退热。氯霉素1.5～2g/d，分3～4次口服，退热后用量酌减，继续服3天，或延长至5～7天，以防近期内复发。多西环素0.2～0.3g顿服，必要时2～4天再服1剂。临床实践中氯霉素疗效虽好，因其副作用突出，已不作首选。而多西环素则应用较多，治疗简单，副作用少，效果满意。近来有用红霉素、氟喹酮类药物（如诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星）及米诺环素（Minocyciline）等治病本病也取得较好的效果。

　　3.对症治疗

　　高热以物理降温为主，慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素，输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者，可给予异丙嗪、安定、*、水化氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒K0.25mg或西地兰0.4mg。毒血症症状严重者可给予肾上腺皮质激素，有低血容量倾向或休克时按感染性休克处理。对有心功不全者要注意减轻心脏负荷，可用强心药如毛花苷C或毒毛花苷K等。头痛可给止痛药。对有精神症状者可给予地塞米松等治疗。

　　与患者年龄、有无并发症、治疗早晚、治疗方法、过去曾否接受过预防注射及病原菌的型别和毒力等有关。在有效抗生素应用之前，病死率为20%。应用氯霉素以来，病死率约1%～5%。老年人、婴幼儿、孕妇预后较差。骨髓巨噬细胞吞噬功能差者、病情重，易迁延不愈。并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、肺炎、贫血等，则病死率较高。氯霉素治疗的复发率一般在10%左右，氟喹诺酮类治疗几无复发。

　　本病大多预后良好，多在发病第2周恢复。但老年患者或未经治疗患者，感染后可陷于极度衰弱，恢复期延长。经有效抗菌药物治疗后痊愈。近年来发生暴发流行，仅极少数严重病例发生多器官功能衰竭死亡。

　　地方性斑疹伤寒中医治疗

　　中药治疗：

　　以清热解毒，凉营益阴，消瘀化斑为主要原则。本病治法：病在卫分，热高者宜辛凉解肌凉邪；恶寒者则宜寒疏表解毒。病入气分或宣上清热或清解阳明。若气营同病，斑欲出则透斑解毒。斑出宜化斑解毒。后期伤阴则滋液养阴。一般忌用升提、温燥和壅补。

　　1.邪在气营 证见头痛肢楚、壮热烦渴、无汗、面红如醉、心烦谵妄、斑疹显露、肝脾肿大、舌质红绛。

　　方药：清营汤加减：生石膏、水牛角、生地、金银花、玄参、麦冬、板蓝根、竹叶心、丹参、知母。神昏谵语加安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍，痉厥抽搐加羚羊角、钩藤以清热熄风，腓肠肌痛甚加芍药、甘草、元胡。

　　2. 热犯卫分 证见恶寒发热头痛如劈，全身肌肉疼痛，面红目赤，口渴心烦，纳差体倦，舌红苔薄白少津，脉浮数。

　　治法：辛凉解肌，透表解毒。

　　方药：银翘散加蝉衣葛根方：有银花、连翘、桔梗、竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉、薄荷、芦根、蝉衣，生葛根。寒身痛甚者加羌活、防风以疏散外寒；热高渴甚者加石膏、知母以清气护津；咽痛去葛根豆豉加马勃、元参以清热利咽；咳嗽加杏仁、前胡以宣降肺气。

　　3.毒燔气血 证见壮热，口渴，头痛剧烈，神昏燥忧，斑密色赤而晦，舌焦唇裂。

　　治法：清气凉血，解毒化斑，活血益阴。

　　方药：清斑青黛饮加味：青黛、黄连、犀角（磨汁另入）、石膏、知母、元参、栀子。生地、西洋参、丹皮、赤芍、大青叶、紫草、丹参、甘草、柴胡、生姜，大枣作引。神昏甚者加安宫牛黄丸；痉厥者去紫草、黄连、姜、枣，加羚角、钩藤、僵蚕或加紫雪丹。

　　4.热的营血 证见灼热夜甚，烦躁昏谵，斑色紫赤，垒迭成片，舌绛而干，脉细数。

　　治法：清营凉血，解毒消斑。

　　方药：加味犀角地黄汤：犀角 （水磨）、生地、赤芍、丹皮、元参、银花、大青叶、丹参、黄连、红花。小便赤短或带血加山栀、白茅根、侧柏叶炭；大便黑加炒茜草根、炒地榆；呕血加大小蓟、茅根、藕节；神昏者加安宫牛黄丸化服。

　　5.余热未净 证见热势下降，余热不清，咽干口燥，干咳，舌红苔少，脉细数。

　　治法：益阴生津，兼清营血。

　　方药：沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、冬桑叶、生甘草、花粉、生地、丹皮、银花。