血栓动脉内切除术 血栓形的成临床表现

一、血栓形成概述

　　在*的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。与血凝块不同的是，血栓是在血液流动的状态下形成的。

　　血栓形成是血液在流动状态中由于血小板的活化和凝血因子被激活而发生的异常凝固。血栓形成的条件目前公认是由Virchow提出的三个条件：即血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加。

　　血栓性栓塞据中国已有的初步资料，在40岁以上人群，心肌梗死发生率每年为39.7/10万～64.0/10万，脑卒中发生率为每年109.7/10万。在1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，表明血栓栓塞症在中国也有很高的发生率。

二、血栓形成的病理病因

　　血栓栓塞性疾病在临床上甚为多见，涉及的病因相当广泛。随着基础医学的发展，对血小板生物化学，血管内皮细胞功能，凝血因子化学结构以及超微结构研究的深入，对血栓形成过程有了更多的了解 认为血栓形成是复合因素所引起的，其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均有重要作用。近来对于血液蛋白酶抑制物的研究，发现了一些先天性血栓性物质或先天性血栓倾向的病人，对血栓栓塞性疾病的病因和发病机制又有了进一步的认识，常见的病因如下：

　　1.血栓性素质

　　（1）抗凝物质缺乏：抗凝血酶Ⅲ缺乏、异常抗凝血酶Ⅲ症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肝素辅助因子Ⅱ缺乏。

　　（2）纤维蛋白溶解异常：纤溶酶原缺乏、纤溶激活物质缺乏、纤溶抑制物增多、异常纤维蛋白原血症。

　　2.静脉血栓形成

　　（1）血流淤滞：妊娠、肥胖、创伤、外科手术、充血性心力衰竭、卧床过久。

　　（2）凝血亢进：恶性肿瘤、骨髓增生性疾病。

　　（3）其他：口服避孕药、溶血危象。

　　3.动脉血栓形成

　　（1）血管壁异常：动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病。

　　（2）血液黏度增高：真性红细胞增多症、浆细胞病、烧伤。

　　（3）血小板功能异常：原发性血小板增多症。

　　4.微循环血栓形成

　　（1）栓塞：多见于动脉血栓。

　　（2）凝血活性增高：细菌性内毒素、病毒 溶血、坏死组织、肿瘤细胞、血栓性血小板减少性紫癜、血清病、播散性血管内凝血。

三、血栓形的成临床表现

　　血栓可以根据体内解剖部位分为静脉血栓、动脉血栓和微血栓。也可以按照血栓的组成分为血小板血栓、红细胞血栓，混合血栓和纤维蛋白血栓。有的根据肉眼所见的颜色分为白色血栓、红色血栓和混合血栓等 临床上常常按照解剖部位分类，以便于临床诊断和处理，血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位，大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。

　　1.静脉血栓  是临床上较为常见的血栓，通常由血流缓慢或淤滞所引起。静脉血栓特点是含有大量红细胞和纤维蛋白，血小板表现聚集和脱颗粒改变，其数量较少；血栓外观似试管内的全血凝块，颜色暗红，称红色血栓。静脉血栓形成常常引起血管腔闭塞，因而血栓近端以红细胞为主，尾端往往有新的血小板黏附在表面。

　　2.动脉血栓形成  又称白色血栓，主要是由血小板和纤维蛋白组成，通常发生在血流较快而血管壁有损伤的部位，或血管异常部位。血小板只黏附在病变的血管壁上，形成血小板血栓，血液通过时可有纤维蛋白在局部形成，并附着于血小板血栓表面。

　　3.微循环血栓  以纤维蛋白的沉积为主的纤维蛋白血栓，或称透明血栓，微血管血栓可由于微循环障碍，引起血管内凝血；也可由脱落的栓子堵塞小血管，或因某些因素直接损伤微血管内皮细胞导致纤维蛋白沉积。常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。

四、血栓动脉内膜切除术

　　动脉内膜切除术；动脉血栓内膜切除术；endarterectomy；动脉内膜血栓切除术；血栓内膜摘除术；血栓动脉内膜剥脱术。

　　主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。临床症状是大脑和上肢缺血所引起的一系列表现，其轻重程度与阻塞部位、范围以及侧支循环有关。据统计左锁骨下动脉发病率最高，约占49%，依次为无名动脉（16%）、左颈总动脉（14.8%）、右锁骨下动脉（14.3%）和右颈动脉（5.8%）。有的作者根据脑部症状将此型的经过又分为4个亚型：①无症状型；②大脑血液循环暂时障碍型；③慢性血管性大脑功能不全型；④缺血性脑卒中。

　　1956年Davis首先对这类病变经胸进行了无名动脉血栓内膜摘除术。1957年Lyons等进一步介绍了经颈部进行锁骨下动脉与颈动脉的转流术治疗颈总动脉闭塞。Grawford比较胸外和胸内转流方法的病死率分别为2.2%和5.2%。

　　血栓内膜切除术仅适应于局限性无名动脉或颈动脉分叉处狭窄，血管远端管腔正常，而且又有足够长度，允许钳闭和进行血栓内膜摘除操作者。Grawford报道1组83例主动脉弓分支再血管化手术病例，仅3例无名动脉分叉处局限性狭窄，接受了血栓内膜摘除术。

　　禁忌症：

　　1.病变尚处于早期不稳定阶段，管腔尚无明显缩窄，应积极进行药物治疗，控制病情发展。

　　2.对严重管型狭窄，病变一直延伸至颅内者，不宜手术。

　　3.已发生脑卒中并形成永久性损害者疗效不佳，手术应慎重。