二尖瓣关闭不全 为何会导致关闭不全

一、二尖瓣关闭不全病因

　　1.慢性发病

　　(1)风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见

　　占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3，且多见于男性。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。

　　(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

　　心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌，引起乳头肌纤维化伴功能障碍。

　　(3)先天性畸形

　　二尖瓣裂缺，最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位;心内膜弹力纤维增生症;降落伞型二尖瓣畸形。

　　(4)二尖瓣环钙化

　　为特发性退行性病变，多见于老年女性患者。此外，高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者，亦易发生二尖瓣环钙化。

　　(5)左心室扩大

　　任何病因引起的明显左心室扩大，均可使二尖瓣环扩张，和乳头肌侧移，影响瓣叶的闭合，从而导致二尖瓣关闭不全。

　　(6)二尖瓣脱垂综合征

　　(7)其他少见病因

　　结缔组织病如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等;肥厚梗阻型心肌病;强直硬化性脊椎炎。

　　2.急性二尖瓣关闭不全

　　多因腱索断裂，瓣膜毁损或破裂，乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后开裂而引起，可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。

二、二尖瓣关闭不全临床表现

　　1.症状

　　(1)急性

　　轻度反流，仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流(如乳头肌断裂)，很快出现急性左心衰，甚至心源性休克。

　　(2)慢性

　　轻度二尖瓣关闭不全病人，可长期没有症状。当左心功能失代偿时，病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。

　　随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰。

　　2.体征

　　(1)听诊

　　心尖部收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征,典型者为较粗糙全收缩期吹风样杂音,多向腋下及左肩胛间部传导，后瓣受损时可向心底部传导。二尖瓣脱垂时只有收缩中晚期杂音。P2亢进、宽分裂。

　　(2)其他

　　心尖搏动增强，向下移位;心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。并发肺水肿或右心衰时，出现相应体征。

三、二尖瓣关闭不全检查

　　1.影像学检查

　　(1)X线检查

　　急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大，肺淤血，间质肺水肿征。可见二尖瓣环和瓣膜钙化。

　　(2)超声心动图

　　脉冲多普勒和彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型和二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动，明确病因。

　　2.其他检查

　　(1)心电图

　　急性者心电图正常,窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变;房颤常见。

　　(2)心导管

　　用于临床表现与非侵入性检查结果不相符;或术前需要精确评估反流程度;或需要排除冠心病时。

　　鉴别诊断

　　三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主动脉狭窄、左右室流出道梗阻均可出现收缩期杂音，应注意鉴别，超声心动图是诊断和评估二尖瓣反流最精确的无创检查方法。

四、治疗二尖瓣关闭不全的方法

　　1.药物治疗

　　(1)急性

　　治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉，降低前、后负荷，应首选。

　　低心排时，可联用正性肌力药(如多巴酚丁胺)或使用主动脉球囊反搏(IABP)。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时，同时给予病因治疗。

　　(2)慢性

　　根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。

　　2.手术治疗

　　临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。手术指征的一般原则。

　　(1)无症状的中度MR病人

　　符合以下任何一种情况即应手术：①心功能减退，EF50mm，LVEDD>70mm。③活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压(静息肺动脉压>50mmHg;运动后>60mmHg)。⑤房颤。

　　(2)有症状

　　不论心功能正常与否均应手术。如EF<0.3，视病人具体情况处理。