早产儿脑损伤机率 产生原因是什么

一、认识早产儿脑损伤

　　围产医学的迅速发展使得早产儿存活率显著提高，但早产儿脑损伤带来的远期后遗症，严重影响早产儿的生长发育，给社会和家庭带来巨大负担。我国依据医院产科记录统计的早产儿发生率为 7.8%，其中 VLBWI 占 9.1%。过去认为，早产儿脑损伤的主要原因是围产期缺氧缺血，其经典病理形式是脑室周围 - 脑室内出血 (PVI-IVH) 和脑室周围白质软化(PVL)。好大夫工作室儿科肖侠明

　　随着近年来临床流行病学资料的积累以及临床神经影像学、发育生物学的发展，目前无论是对早产儿脑损伤的病因、发病机制还是神经病理学改变的认识，都有了很大进展，尤其是围产期宫内感染/炎症导致白质损伤以及随后对脑发育的干扰导致不良神经结局的重要机制已引起广泛关注。

　　近期袁天明等发表文章就早产儿脑损伤的神经病理学、病因、发病机制以及防治进展等进行讨论。

二、早产儿脑损伤的神经病理学分类及特点

　　1962 年，Banker 和 Larroche 首次通过*解剖病理学检查确立了 PVL 的概念，其典型病变是脑室周围白质坏死并形成囊腔，这种损伤主要见于出生胎龄 <32 周、出生体重 <1 500 g 的早产儿，是既往早产儿脑白质损伤的主要形式，也是造成脑性瘫痪等运动障碍的主要原因。而 Paneth 将早产儿脑损伤分为脑白质损伤 (WMD)、脑非实质区出血、脑其他部位(小脑、基底核、脑干等)损伤等;其中早产儿 WMD 的病理改变包括： (1) 囊状脑室周围白质软化。 (2)孔洞脑。(3)缺血和出血性梗死。(4)脑室扩大。

　　WMD 在组织病理学上可分为 3 种类型： (1) 囊性 PVL: 侧脑室周围深部白质区呈灶性坏死，所有细胞成分丢失，形成多发性囊腔，即经典 PVL，软化灶可为单灶，也可为多灶，多分布于侧脑室前后角极的外侧，也可发生于侧脑室外侧及背侧白质。此类损伤最重，发展至脑性瘫痪的比例极高。

　　(2) 非囊性 PVL: 侧脑室周围深部白质灶性坏死，形成胶质瘢痕，但无囊腔形成。此类损伤可导致脑性瘫痪和认知功能障碍。(3) 弥漫性脑白质病变：脑白质无灶性坏死，但中央区白质少突胶质细胞前体呈弥漫性凋亡伴星形胶质细胞和小胶质细胞浸润。此类病变损伤相对较轻。

　　近年来，神经影像学技术的进展，尤其是高级 MRI 技术如弥散加权成像和弥散张量成像等在早产儿生后早期的临床应用，提高了 WMD 的检出率，其表现形式也发生了改变。借助于 MRI 的研究显示，早产儿 WMD 中囊性 PVL 发生率在减少，仅占早产儿脑损伤的 5% 左右，而非囊性 PVL 及弥漫性的 WMD 逐渐成为损伤的主要形式，生发层基质和脑室内出血可与 PVL 共存。

　　另外还发现，早产儿脑损伤的病变范围往往不局限于脑白质区域，常伴有皮层及皮层下灰质核团结构、间脑、脑干、小脑等部位神经元/轴突病变，单纯用 PVL 或 WMD 来描述疾病已经不能准确涵盖实际病变范围。因此，提出了早产儿脑病的新概念，从病理角度更全面地包含损伤部位和范围。

　　目前的证据表明，灰质损伤亦是早产儿脑损伤的重要表现，而且脑白质损伤后将干扰传入和传出皮层联接以及导致皮质神经元损伤，最终导致轴突损伤或神经元体细胞的破坏和失传入。最近的病理研究表明，至少 1/3 的 PVL(囊性和弥漫性损伤)患儿存在基底核和小脑齿状核以及丘脑的神经元丢失和胶质增生;此外，第 5 层锥体神经元的密度也降低了 38%。MRI 研究证明，丘脑、基底核、海马和小脑等均存在容积减少现象。

三、早产儿脑损伤的病因及发病机制

　　早产儿发生脑损伤是多因素综合影响的结果。宫内急性或慢性缺氧、宫内感染/炎症等是最主要的原因。早产儿发育未成熟，存在内在缺陷，如血管发育尚不完善，白质区域供血不足，脑血管自主调节能力差，临床循环灌注不稳定，形成被动压力循环，易致缺氧缺血发生;白质中少突胶质细胞前体占绝对优势 (90%)，具有成熟依赖的易损性。在此基础上，由缺氧缺血导致能量衰竭，神经元/轴突以及少突胶质细胞前体水肿坏死，缺氧缺血或感染使脑内小胶质细胞被激活，分泌大量炎性细胞因子，同时再灌注损伤产生大量自由基，由于钙离子内流使得谷氨酸大量释放，发挥兴奋毒性作用。上述因素和环节相互作用，最后触发凋亡机制，造成神经元/轴突和少突胶质细胞死亡，形成多部位的病理改变。缺氧缺血机制与炎症信号机制密切相关，缺氧缺血能激发炎症反应，炎症反应亦能加重缺氧缺血过程。宫内感染和胎儿炎症反应是早产及脑损伤的重要机制。而且发现，多种免疫细胞和细胞因子参与免疫应答和调节，与 WMD 发生有关，常见的有白细胞介素 (interleukin，IL) 如 IL-1 β、IL-6、IL-10 和 IL-12 等，肿瘤坏死因子 -α、干扰素 -γ以及趋化因子如巨噬细胞炎性蛋白 -1 α等。此外，兴奋性氨基酸的介导、细胞内钙离子超载、自由基损伤等也是早产儿脑损伤的重要机制。

　　从神经发育生物学的角度来看，妊娠 24—40 周是脑发育的关键时期，在此期间重要的发育相关事件包括：脑白质中少突胶质细胞前体、轴突和神经元(包括板下神经元和后期移行的γ- 氡基丁酸能神经元)迅速发育;背侧大脑的脑室下区和腹侧神经节隆起的 2 个增殖区的生发上皮迅速发育;丘脑、大脑皮层和基底核等关键神经元结构迅速发育等。由于这些中枢发育事件的快速性和复杂性，使中枢神经系统对外部和内在的损伤因素具有易损性，易受缺血、炎症、营养、兴奋毒性和自由基攻击。此外，这些原发性损伤使处于快速发育阶段的神经元移行、分化或成熟障碍，两者相互作用，最终导致远期神经精神运动功能障碍。

四、早产儿脑损伤的症状

　　早产儿脑损伤会严重影响孩子的脑部发育，产生极为复杂的脑部症状。

　　1、运动障碍。运动自我控制能力差，严重的则双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身，不会坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

　　2、姿势障碍。各种姿势异常，姿势的稳定性差，3个月仍不能头部坚直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃。孩子不喜欢洗澡，洗手时不易将拳头掰开。

　　3、智力障碍。智力正常的孩子约占1/4，智力轻度、中度不足的约占1/2，重度智力不足的约占1/4。

　　4、语言障碍。语言表达困难，发音不清或口吃。

　　5、视听觉障碍。以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。

　　6、生长发育障碍，矮小。

　　7、牙齿发育障碍。质地疏松、易折。口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水。

　　8、情绪和行为障碍。固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。

　　9、有39%～50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力重度低下的孩子。