术中唤醒麻醉 术前麻醉的评估事项

一、术中唤醒麻醉的治疗方式介绍

　　脑功能区胶质瘤患者手术的目的是尽可能切除病灶同时最大限度的保护脑功能，术中唤醒麻醉技术是一种能够达到以上目的安全而且有效的麻醉方法。目前的麻醉方法主要有静脉全身麻醉或清醒镇静术，复合手术切口局部麻醉或区域神经阻滞麻醉。本文对头部神经阻滞进行简要介绍。

　　头部伤害性知觉传入纤维主要源于三叉神经，也有发自面神经、舌咽神经和迷走神经，颈神经也参与其中。与唤醒麻醉技术有关的头部的感觉神经包括枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经、滑车上神经和额支。

　　枕大神经穿刺点取在枕骨外粗隆与乳突连线中点，针头垂直皮面快速进针，直达颅骨，注射局麻药3~5ml。枕小神经穿刺点取在乳突尖水平，乳突尖与枕大神经进针点连线的中点，针头垂直皮面快速进针，直达颅骨，注射局麻药3~5ml。

　　患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点取耳屏前、颧弓起始部近上缘处。操作者用一手指指腹清楚触及颞浅动脉搏动，并按压之，另一手持注射器，针尖沿按压指指甲垂直皮肤快速进针至皮下，回抽无血，注射局麻药2~3ml，可阻滞耳颞神经使外耳道及颞区皮肤痛觉减退或消失。耳颞神经与颞浅动脉关系密切，行耳颞神经阻滞时要注意保护血管，防止出血。

　　患者取仰卧位，头稍后仰。穿刺点取位于眼眶上缘中点或稍内侧的眶上切迹(或孔)，该切迹可从表皮触到。操作者用一手按住眶缘保护眼球，另一手持注射器，针尖沿眶上缘下快速进针至皮下，进针方向朝向顶端，回抽无血，注射局麻药2~3ml。

二、术中唤醒的适应症

　　目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：

　　①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;

　　②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变;

　　③脑内重要功能区供血血管的手术;

　　④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。

　　当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊，来决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。

　　唤醒麻醉需达到目标

　　1、保障患者合作

　　(1)充分镇痛;

　　(2)手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑;

　　(3)舒适体位;

　　(4)预防恶心、呕吐、惊厥发生。

　　2、维持患者内稳态稳定

　　(1)保证气道通畅，供氧充足;

　　(2)维持血流动力学稳定;

　　(3)维持ICP正常。

三、术中唤醒的禁忌症

　　唤醒麻醉禁忌证

　　1、绝对禁忌证

　　(1)术前严重颅内高压，已有脑疝者;

　　(2)术前有意识、认知障碍者;

　　(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者;

　　(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸;

　　(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者;

　　(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;

　　(7)无经验的外科医师和麻醉医师。

　　2、相对禁忌证(1)对手术极度焦虑、恐惧者;(2)长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者;

　　(3)病理性肥胖，BMI>35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征;

　　(4)合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者;

　　(5)肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的;

　　(6)不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者;

　　(7)有全身或重要器官感染者;

四、术前麻醉的评估事项

　　术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。

　　术前评估

　　1、气道评估根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难气道;

　　2、癫痫患者要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度，患者癫痫发作频率和程度;

　　3、恶心、呕吐了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病;

　　4、ICP评估通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对ICP的影响;

　　5、出血风险了解颅内病变的部位和性质、是否服用抗血小板药物以及既往是否有出血病史;

　　6、患者的合作性了解患者焦虑状态，对疼痛的耐受性及是否已存在神经功能缺陷。麻醉医师术前必须访视患者，与其进行充分的沟通，要让患者了解术中一些必要的手术操作及其可能会造成的患者不舒适感(如要保持固定体位，监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语)，取得患者的理解和配合是唤醒手术成败的关键。