直肠膀胱瘘的治疗 患上膀胱瘘有哪些表现

一、直肠膀胱瘘怎么办

　　（1）膀胱肠道瘘：若病变位于直肠、乙状结肠处，可先行近段经肠造瘘，待炎症消失后再行病变肠段切除关闭瘘口，以后再关闭结肠造瘘口，有些学者提出全部手术应一期完成，小肠或阑尾膀胱瘘需行部分肠段或阑尾切除术，关闭膀胱瘘口。

　　（2）膀胱阴道瘘：较小的膀胱阴道瘘可行电灼治疗，术后最少留置导尿2周。Aycinena（1977年）报告对某些小的膀胱阴道瘘患者经阴道内瘘口用金属刮匙搔爬促进瘘口关闭，术后留置导尿3周，可取得较好疗效。

　　继发于产科或外科损伤引起的较大的膀胱阴道瘘可以经阴道或膀胱径路进行手术修复。因宫颈癌放疗引起的膀胱阴道瘘由于局部组织血运差，手术修复较困难。对于宫颈癌直接侵犯膀胱引起的膀胱阴道瘘手术修补是不可能的，因此上尿路往往需要尿流改道术，如输尿管乙状结肠吻合术。

　　（3）膀胱附件瘘：可通过切除所累及的女性生殖器官及关闭膀胱瘘口而治愈。

二、直肠膀胱瘘的症状

　　（1）膀胱肠道瘘：可出现膀胱刺激症状、粪漏和尿道排气等症状，常伴有原发肠道疾病引起的大便习惯的改变，体格检查可发现有肠梗阻体征。若系炎症性疾病引起者可发现腹肌紧张表现。尿样检查常提示合并感染。

　　钡灌肠、乙状结肠镜检查可显示瘘管的存在，一般在钡剂灌肠后，取尿样离心后行X线检查发现有不透光的钡剂可确诊有膀胱结肠瘘，膀胱镜检查有很重要的诊断价值，可帮助瘘道的定位，镜下可见膀胱壁呈明显炎症改变。经瘘管插管灌造影剂常可帮助确诊。

　　（2）膀胱阴道瘘：较为常见，常继发于产科、外科或放射性治疗损伤或宫颈癌引起，在膀胱镜下经瘘口插管可直接与阴道相通，阴道造影常能很好显示输尿管阴道、膀胱阴道和直肠阴道瘘。另经阴道插入-Foley导尿管，充盈水囊后，灌注适量的造影剂亦可帮助诊断。某些病例瘘口边缘出现癌变，Persky（1980的）报告6例儿童膀胱阴道瘘患者，均为手术损伤并发症。

　　（3）膀胱附件瘘：这种罕见的膀胱瘘可以通过阴道检查诊断并通过膀胱镜发现瘘口。

三、直肠膀胱瘘怎么造成的

　　损伤（30%）：

　　结肠、小肠、阴道和宫颈的恶性肿瘤坏死糜烂，膀胱重度损伤引致膀胱周围脓肿的形成，可向会阴或腹腔破溃，在妇产科阴道手术时可能意外损伤膀胱，另外膀胱切开取石术，前列腺摘除术后也可致经久不愈的瘘管形成。

　　原发肠道疾病（40%）：

　　憩室炎占50％～60％；结肠癌20％～25％，克隆氏病10％，难产引起的压迫性坏死，进展期宫颈癌，子宫切除术后，低位剖腹产或肿瘤放疗术后。

　　先天性直肠膀胱瘘新生儿排出之尿液有胎便。X线平片上发现膀胱内气体或液平面是诊断泌尿系瘘的简便可靠方法。

　　其他类型直肠膀胱瘘  X线平片膀胱内可见气体或液平面。尿道膀胱造影摄片，可出现憩室样阴影，甚至可显示瘘管的部位、数目、走行等。直肠指诊在直肠前壁可触及创口，钡剂灌肠造影亦可发现直肠瘘口位置，肛门镜检尚可见尿液自肛门排出，直肠前壁有尿液溢入直肠内。经瘘管插管造影可确诊。

四、直肠膀胱瘘的手术治疗

　　成人直肠膀胱瘘根据不同病因选择不同手术方案。直肠肿瘤引起者施行Miles或Dixon术式十膀胱部分切除手术或全盆清扫术式等直肠癌根治术。严重骨盆外伤、医源性损伤及炎症侵蚀引起者可施行瘘道引流、灌洗，乙状结肠造口并充分引流直肠周围间隙，2～3个月后再行结肠还纳及直肠、膀胱修补，采用分期手术截断肠道及泌尿系感染源；对瘘口小，盆腔污染轻，全身情况良好，估计直肠周围间隙炎痖已局限的患者，可行一期修补或一期切除吻合术，同时施行乙状结肠造口术。

　　经骶入路瘘口修补术：患者取俯卧位，头部放低，牵引臀部皮肤向手术床两侧。自尾骨尖起做中线切口，直达肛门缘。切开皮肤及皮下组织，显露肛门括约肌。在后侧切断肛门括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌，用3～0号肠线缝扎每一对肌肉断端，作为标志线，以便肛门重建时识别。用拉钩牵开肛门创缘，即可显露直肠。手指扪查瘘口或瘘管位置，纵行切开直肠后壁，获得瘘口的最佳显露。距瘘口2～3mm处的直肠前壁上环行切除瘘口黏膜边缘，并通过直肠壁进一步加深切口直达前方的膀胱壁，完整切除整个瘘管及两端瘘口。取瘘缘组织多点送冷冻检，活检证明系癌组织浸润者，宜改行肿瘤根治术，而不应只做瘘口修补。铬制肠线纵向连续缝合膀胱后壁、直肠前壁和直肠后壁以及离断的括约肌。精确对合标记好的肛门内、外括约肌，予间断褥式缝合，间断缝合关闭皮肤切口。