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腹股沟疝修补术手术怎么做 腹股沟疝术后怎样护理

2018-10-15 来源:网友分享 作者:傅芷卉

一、腹股沟疝修补术手术步骤

  1.麻醉:多选用局麻,也可用腰麻,小儿宜用*全麻。局部麻醉方法:1%普鲁卡因溶液,约100毫升左右,首先在髂前上棘内侧约2横指处做皮内小丘,随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织,用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经。再在耻骨结节外侧,即相当于外环的内上侧,做皮下小丘,注入普鲁卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经。然后,在两注射点之间,行菱形的浸润麻醉(从皮肤、皮下组织、筋膜到肌层),必要时,再加沿切口作各层浸润。

  2.切口:在腹股沟韧带上2厘米,切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方(相当于外环处),切口与腹股沟韧带平行,切开皮肤与皮下组织,显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环。

  3.以手指找到外环,用有齿镊在外环处提起腹外斜肌腱膜,以弯血管钳细心分开深层组织,推开在腱膜下面的髂腹股沟神经,沿着纤维方向用直剪刀将腱膜剪开。然后用钝力将腱膜两叶分离、推开,内侧显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓(或为联合肌腱),外侧显露腹股沟韧带的内面。

  4.用牵开器将骼腹股沟神经和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓(或联合肌腱)一起拉开,充分显露提睾肌,沿肌纤维分开提睾肌,看到疝囊。有时,为了帮助辨识,嘱病人用力咳嗽,可使疝囊冲动而鼓动起来。术者用有齿镊轻轻提起疝囊,第一助手在离0.5cm处提起疝囊另一点,在此二点之间切开疝囊。将疝囊内的小肠、大网膜等内容物回纳入腹腔,如有粘连,宜先分离。

  5.以血管钳夹位疝囊切口边缘几点,术前左手提起疝囊,左示指伸进疝囊内顶住囊壁,右手示指裹以盐水纱布,用钝力将疝囊与其周围组织和精索分离。精索动静脉与输精管位于疝囊外侧,与疝囊粘连,宜细心推开,特别要注意不可损伤静脉引起出血。大此处,不可盲目动力,以免切断或误伤输精管。

  6.游离疝囊颈部一圈,然后在中间横形切断,分疝囊为近、远两部分。术前细心用钝力或以剪刀分离近侧囊壁,直至内环。然后将疝囊用血管钳向四周牵开,再将探查疝囊内的内脏组织确已全部回纳入腹腔后,用丝线在疝囊颈部医学教育|网搜集整理(内环处)作荷包口或贯穿缝合。剪去多余的疝囊壁,荷包口的远端再以丝线贯穿缝合一次。将两根缝合线分别以弯针从腹横肌腱膜弓深面穿过腹横肌、腹内斜肌两肌浅面结扎,以期达到将疝囊残端向高处移位,避免成为腹内压直接压住点的目的。如查得内环松弛宽大者,可将其附近腹横筋膜缝合数针以修补加固。

  7.远侧疝囊应根据粘连程度,可以全部、部分剥离,或者全部不剥离。但需检查剥离的边缘以及疝囊与精索的剥离面、予以妥善和严密的止血。

  8.腹股沟管管壁修补(Bassini法):游离并以纱布条提起精索。在其深面用粗丝线将腹横腱膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带内侧面作间断缝合,自上而下缝合3~4~ 5针。最后一针应将腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝于耻骨结切的骨膜上,以防止最内端残留三角形空隙,术后易引起疝的复发。近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜,避免过紧,引起精索血液循环障碍。

  9.将精索放置于新位,再次检查无出血后,以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。分层缝合皮下及皮肤层。

二、腹股沟疝的临床表现

  1.可复性疝

  临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块,开始肿块较小,仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现,平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形,上端狭小,下端宽大。平卧时肿块可自行消失,或用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失,疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时,常先有阻力;一旦开始回纳,肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时,则肿块坚韧无弹性,叩之呈浊音,回纳缓慢。疝块回纳后,检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环,嘱患者咳嗽,则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝,可以通过此试验,确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝,后者在疝块回纳后,用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时,疝块仍可出现。

  2.滑动性斜疝

  临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧,左右两侧发病率之比约为1:6。在手术修补时,防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

  3.嵌顿性疝

  常发生在劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时,局部疼痛常轻微;如为肠袢,不但局部疼痛明显,还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿,上述症状逐步加重,如不及时处理,终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略。

  4.绞窄性疝的临床症状多较严重

  患者呈持续性剧烈腹痛,呕吐频繁,呕吐物含咖啡样血液或出现血便;腹部体征呈不对称腹胀,有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升,甚至出现休克体征。

  腹股沟直疝为腹股沟区可复性肿块,位于耻骨结节外上方,呈半球形,多无疼痛及其他不适。当站立时,疝块出现,平卧时消失。肿块不进入阴囊,直疝颈部宽大,极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损,咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。可与斜疝鉴别。双侧性直疝的疝块常于中线两侧互相对称。

三、腹股沟疝术中注意事项

  1.注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经;股血管及腹壁下动脉;输精管及精索内血管;疝囊内组织及膀胱等。

  2.切开疝囊后,注意检查有无组织或肠管发生绞窄;有无滑动性疝存在。

  3.修补腹壁缺损时,勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

  4.采用精索移位法修补时,防止内环或外环缝合过紧,以免压迫精索而发生血运障碍。

  5.行绞窄性疝手术时,应辨认肠管有无坏死,确认肠管活力无问题,方能将其还纳腹腔,以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔,引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下:观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时,可用温热盐水纱布湿敷3~5min或用0.25%~0.5%普鲁卡因、1%~2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急,可暂做肠外置术。

四、腹股沟疝术后护理

  1.术后暂时平卧,半身麻醉患者6小时内避免抬头和下床,局麻患者术后体位无特殊限制,如有恶心呕吐头应偏向一侧,防止呕吐时误吸。有张力修补术后患者6小时后即可取半卧位,膝下垫一软枕,使髋关节微屈,以减少腹壁张力。术后活动情况按照不同方式而有所不同,有张力修补术后亦平卧3~7天,无张力修补术后通常6小时候可下床,但手术当天如需下床活动务必有人陪护,以后可逐步下床做适量活动并逐步增加活动量,但需量力而行。

  2.通常术后禁食6小时后可酌情进食适量半流质并逐步过渡到普食,局麻患者术后饮食无特殊限制。建议多吃蔬菜水果等有利于排便的食物,在无排便的情况下避免进食牛奶、豆浆、豆制品等易引起腹胀的食物,如有排便困难可请床位医生应用开塞露或缓泻药。

  3.高龄及有前列腺肥大的患者麻醉后将放导尿管,一般于术后一到二天拔除;不放导尿管的患者有尿意应尽早排尿,切忌憋尿引起尿潴留;个别患者会因麻醉等导致排尿困难,先可用热敷、按摩、流水诱导等方法,如不能奏效则需导尿。

  4.手术当天是切口疼痛相对最显著的阶段,可以要求医生使用止痛药物。