心理咨询记录的目的 心理咨询记录的内容

一、为什么要写咨询记录

　　1 写咨询记录的主要目的是：

　　1 记录提供的咨询,美国法律:没有被记录下的咨询=没过发生过;

　　2 描述来访者的进展;

　　3 帮助咨询师追踪咨询的进程。

　　2 写咨询记录的其它目的包括：

　　1 促进团队内部交流;

　　2 帮助咨询师回顾,反思咨询。

　　3 记录有两种

　　1 写给自己看的或者是督导中需要用的

       2 上交给工作单位留存的。

　　前一种巨细靡遗，后一种简单粗暴。

　　前一种巨细靡遗比较好理解：对学生负责也对自己负责，并且通常会谈一谈就是一年半载，那么多来访者或者学生，不巨细靡遗地记下来，怎么能记得的?而且督导学习中，也需要详细的记录，才知道自己哪里做的对、哪里做的不对、哪里可以做的更好。

　　咨询师自己，来访者及家人，来访者的律师、督导、精神病医生等其它治疗团队内部人员，保险公司，法官，其它来访者授权的人士可能读到咨询记录。

二、咨询记录相关伦理和规范

　　1 什么时候完成咨询记录?

　　· 咨询结束的24小时内，并签字写日期;

　　· 正文里不要留空白;

　　· 不能对咨询记录进行遮盖性的涂改;

　　· 可用笔划去，写入修改内容，再在修改的部分签字写日期。

　　2 来访者没来，或取消时也要记录来访者没来

　　· 注明没来的原因;

　　· 以及咨询师是否有尝试和来访者约下次咨询;

　　· 如约上了，下次咨询的时间是什么?

　　· 注:美国管这种非咨询的记录叫个案管理记录。

　　3 咨询记录的保管

　　3.1 保密

　　· 来访者的档案必须放在有锁的房间的有锁的柜子里。来访者有权利要求读关于自己的咨询记录。没有来访者授权不能与机构外的个体\团体分享。法官要求除外，但律师的传唤不在这个范围内;

　　3.2 在来访者的档案里，以倒叙的时间存放咨询记录;

　　3.3 来访者结案后,咨询记录需要保管的时间视当地法律而定

　　4 以下内容不要出现在咨询记录里

　　· 咨询师在咨询中的情绪，思绪，反应;

　　· 咨询师的假设,在概念个案化时对各种可能的思考;

　　· 与治疗无关的信息;

　　· 来访者对于其它提供服务的方的批评的详细记录;

　　· 没有介入治疗的其他人员能识别身份的信息;

　　· 不在咨询师胜任力内的信息。

三、心理咨询记录的撰写内容有什么

　　1 咨询记录(progress note)内容：

　　· 来访者的姓名;

　　· 咨询开始和结束的时间,咨询日期;

　　· 咨询频率和模式,心理测量相关结果;

　　· 对保密条款等来访者权利的讨论;

　　· 主诉问题,危机评估;

　　· 本次咨询中的重要话题;

　　· 咨询进展,咨询目标;

　　· 咨询师的观察,咨询师的处理;

　　· 下次咨询计划，咨询师的推荐的其它服务咨询师的签名，学历，日期。

　　2 咨询笔记(psychotherapy note)内容：

　　· 咨询师的假设，猜想;

　　· 咨询师在咨询中的情绪，思绪，反应，以及对来访者的判断;

　　· 咨询师对咨询的反思，体验到的在咨询中的困难;

　　· 想问督导的问题;

　　· 督导中学所。

　　3咨询记录和咨询笔记区别：

　　· 咨询记录的读者是之前提到的所有个体，咨询笔记的读者是咨询师本人;

　　· 咨询记录是来访者档案的一部分，咨询笔记不是。

四、咨询记录撰写原则

　　1 使用第三人称

　　· 可以称自己笔者或者咨询师;

　　· 可以称来访者：来访者，案主，xx先生/女士/同学，S.G，名字等。

　　2 内容要精简尽量用最少的字数全面概括咨询的关键内容

　　· 同一主题的内容写一块儿;

　　· 避免写入与来访者治疗无关的信息,如来访者家人朋友的姓名;

　　· 用词精确,避免模糊用词;

　　· 例外危机评估过过程有关及结案/转介的决定。

　　3 客观

　　· 咨询师的主观看法，感受可以另记在咨询笔记或者个案报告里

　　· 咨询师的对来访者身心状态的客观观察，如行为，认知，表现出来的情绪，语速，思维的逻辑等;

　　· 用对行为，观察的描述代替消极，带偏见的形容词;

　　· 主观判断佐以证据;

　　· 避免绝对化的用语。

　　4 以下内容不要出现在咨询记录里

　　· 咨询师在咨询中的情绪，思绪，反应;

　　· 咨询师的假设,在概念个案化时对各种可能的思考;

　　· 与治疗无关的信息;

　　· 来访者对于其它提供服务的方的批评的详细记录;

　　· 没有介入治疗的其他人员能识别身份的信息;

　　· 不在咨询师胜任力内的信息。