腹腔室隔综合征的病因 有哪些治疗的方法

一、腹腔室隔综合征是怎么引起的

　　外科临床上急性腹内压升高常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克。

　　应用肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。

　　1.失血性休克液体扩容后

　　(1)腹部创伤：国外报道重症腹部创伤为此病最多原因。Behrman(1998)报道失血性休克、腹腔内大出血、胰腺损伤共222例，补液量5800～12000ml，输血800～5000ml，发生ACS 3例。

　　(2)无腹部创伤：Ivy(1999)报道烧伤面积＞70%继发ACS 3例，补液量＞20000ml。因此认为：大面积烧伤经大量液体输入病例并发气道高压、出现少尿或无尿时应警惕ACSMaxwell(1999)报道1216例失血性休克，其中6例无腹部外伤史，约2/6继发ACS，该组病例输入液体量19000±5000ml，作者告诫：输入晶体液10000ml以上警惕ACS。

　　重症腹部外伤出血性休克或创伤性低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏进行性水肿，手术关腹之际肠管高度水肿、体积增大、肠曲明显膨出切口平面之上、不能还纳者，先考虑为ACS。出现上述情况，如强行关闭腹壁切口必致腹内压迅速升高，离开手术室后出现呼吸、循环恶化少尿至无尿多数病例在术后10余小时内死亡，此时往往误诊为多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。

　　2.感染性休克液体扩容后  国外报道大多为重症腹部外伤并失血性休克经足量液体复苏后导致ACS不同的是重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎在西欧、北美少见，而在我国却是发生ACS的常见疾病此种病例因为有感染性全身性炎症反应(infective systemic inflammatory response，ISIR)存在，故治疗困难，病死率远较失血性休克为高。

　　腹腔室隔综合征常因多种腹内压急剧上升因素综合作用而发生。临床典型例子是腹腔严重感染或外伤本身使腹腔内脏器水肿、体积剧增此时常伴有低血容量症为此而实施的足量液体复苏致腹膜和内脏进行性水肿；并因低血流灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重；也可因敷料填塞止血、肠系膜静脉。

　　阻塞或暂时性门静脉阻断而加重。创伤、休克重症胰腺炎、重症腹膜炎或大手术时机体发生严重ISIR结果大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，出现第三间隙效应或液体扣押，液体治疗表现为显著的正平衡，即输入量远远超过排出量此时惟有足量输入平衡液方能抵消正平衡维持有效循环血容量避免血液浓缩，否则将出现回心血量减少心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血压。上述情况中腹膜和内脏水肿及腹腔积液已为难免，从维持有效循环血量的角度出发，这时输液量并非太多而高度水肿仅仅只是ISIR作用的恶果，不能据此否定液体复苏的必要性。此种循环内液体外渗为暂时性，当ISIR减轻、毛细血管通透性回复时，过多扣押的细胞外液回吸收，液体正平衡转为负平衡，水肿迅速消退。

二、腹腔室隔综合征治疗方法

　　1.腹腔减压  ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高因此腹腔减压是惟一有效的治疗。也是进一步确定ACS诊断的依据。Maxwell(1999)报道，发生ACS至减压时间平均为3h者病例皆存活，平均25h者皆死亡。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后术中肠管高度水肿膨出切口，不能强行关腹，必须延长切口减压。虽然有作者提出腹内压为2.67～3.33kPa(20～25mmHg)时即应开腹减压，但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术。病情危急时甚至可在ICU病房内床边减压。

　　为了防止减压后的血流动力学紊乱，在完善连续的监测条件下，首先液体复苏补充有效血容量，使静脉回流减少得以代偿，以维持心排出量同时充分给氧开腹后腹内压迅速下降，可能导致致死性的再灌注综合征(reperfusion syndrome)，甚至出现严重低血压和心搏骤停可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果。Morris等报道应用2升0.45%氯化钠液加100g甘露醇和100mmol碳酸氢钠，开腹减压前给予静脉注射可避免再灌注损伤或将其降至较轻程度

　　开腹减压后，敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压，但可导致内脏膨出和肠瘘。此时应避免强行正规关腹，选择下列一种暂时性“关腹”方法。

　　2.暂时性“关腹”技术(temporary abdominal content containmentt-ACC)

　　至今尚无暂时性“关腹”技术的对比研究，故临床报道均根据个人经验虽然有较多文献报道尽量扩大正中切口后，用20～30个布巾钳或单股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压，但少数情况下此方法减压不够仍可使腹内压达6.66kPa(50mmHg)或更高。

　　用可吸收或不吸收人工合成材料网片连接腹壁缺损，既覆盖内脏、防止内脏脱出又可减轻腹壁张力、降低腹内压，效果显然优于前者，是合理的选择。目前国外应用最多的是无菌包装的3升静脉营养输液袋其他可供选择的还有聚乙二醇酸网(Dexon)、聚丙烯网(Marlex)硅胶膜 (Silastic)、人造丝网、HIDIH双层合成纤维或双面粘贴膜(Burr)等根据切口大小整形后，用单股线连续缝在皮缘或筋膜缘上暂时性“关腹”。

三、腹腔室隔综合征的表现

　　腹腔室隔综合征临床特征包括：

　　1.腹膨胀和腹壁紧张  是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。

　　2.吸气压峰值增加＞8.34kPa(85cmH2O)  是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。

　　3.少尿  由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂[呋塞米(速尿)]均不会使尿量增加。

　　4.难治性低氧血症和高碳酸血症  因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低CO2潴留。

　　开腹减压后，上述改变可迅速逆转。

　　并发症：

　　心、肺、肾等重要器官功能不全是本病的主要并发症。

　　1.肾功能不全  其特点是尿量减少甚至无尿，补充液体或给予多巴胺及呋塞米(速尿)等无效

　　2.呼吸功能不全  早期表现为呼吸急促、Pa02下降，后期出现PaC02升高和气道压峰值增加。

　　3.循环功能不全  最早出现心动过速，可代偿每搏输出量降低而维持心排出量；此后失代偿，由于回心血量不足则心排出量相应下降，血压下降但CVP和PCWP升高。

四、腹腔室隔综合征的诊断

　　1.根据腹内压诊断的标准  腹内压升高到何程度才发生ACS尚无统一意见，因腹内压急性增加时顺应性个体迥异。根据现有资料，可将腹内压升高分级如下：轻度升高1.33～2.67kPa(10～20mmHg)，当时间较短全身情况良好时能代偿，无明显临床症状；中度升高2.67～5.33kPa(20～40mmHg)，机体已失代偿；重度升高≥5.33kPa(40mmHg)机体已发生严重生理紊乱。

　　1999年Mayberry信询292位创伤外科医师，7l%的医师根据临床特征做出诊断而做减压，14%医师根据膀胱压力测定决定手术。因此，目前大多数外科医师根据临床表现综合分析诊断腹腔室隔综合征

　　2.根据临床特征诊断的标准

　　(1)病史：失血性、感染性休克输入液体量足够(＞12000ml)。

　　(2)腹部体征：腹部高度膨隆腹壁高度紧张；术毕肠管高度水肿、膨胀不能还纳，强行还纳导致心、肺、肾功能不全；开腹减压可见肠管高度水肿涌出切口之外，心、肺肾功能不全逆转。

　　(3)器官功能：心率加快和(或)血压下降；呼吸率上升，吸气压峰值上升＞8.34kPa(85cmH20)，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿药无效

　　病史必备，腹部体征三者居其一，器官功能不全三者齐备，即可诊断为ACS。