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腰椎滑脱手术的步骤 有哪些技术范畴

2018-07-18来源:网友分享 作者:赵紫雪

一、腰椎滑脱手术的步骤

  1.体位 俯卧位,屈髋、屈膝45°。如需作前路松解者,先仰卧位,后改俯卧位。显露腹主动脉分叉,找到骶中动、静脉,结扎切断。切开骶前筋膜,可触及滑脱椎体,切除滑脱椎体下的椎间盘和前纵韧带。如该椎体前下缘增生多,影响复位者,其增生骨应予以切除。下一椎体前上缘增生也同样处理。贴紧下一椎体上面伸入骨膜剥离器,试抬起滑脱椎体,如能活动,说明已达松解目的。即可关腹,翻身,行后路行走。

  3.后路切口、显露 腰骶部后正中切口,显露l4~s2椎板,直至两侧关节突外方。如为l4滑脱,则显露l3~s2(详见脊柱后侧显露途径)。

  4.切除滑脱椎椎板 对照x线片定位,提拉滑脱椎的棘突有浮动者即为其椎板。该椎板多呈坡位或甚至直立位,须注意辨认。切除峡部不连以下的滑椎椎板,需要时包括下关节突。因为椎体前滑,硬膜囊及神经根也随之移位并受压迫,切除椎板时应注意避免损伤。在峡部不连处常有多量纤维、软骨增生,还有肥厚的黄韧带压迫神经根,需彻底清除减压。此时可见硬膜囊呈形,轻轻拉开探查其前方,可见滑脱椎体前移,与下一椎体呈台阶样,神经根比较紧张[图2 ⑴]。

  5.插针定位 首先在滑脱椎体后下缘两侧找到神经根,各向外侧牵开。于其内侧沿滑脱椎体下面各插入一支克氏针,以观察滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副突上沿定点,钻一小孔,经孔插弓根克氏针,与间盘引导针平行,向前内斜15°,直达椎体。摄腰椎侧位片观察两支钢针的位置。

二、腰椎滑脱微创术的技术范畴

  腰椎滑脱微创术包含很多技术领域,主要是以下四个方面:

  (1)运用手术显微镜或高倍放大镜,放大手术视野进行手术操作,通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”,使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术(正中入路、外侧入路、孔外入路)等。

  (2)内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱,利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术。

  (3)经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口,运用特殊器械和装置,施行脊柱微创手术。

  (4)*系统辅助下脊柱外科技术。是20世纪90年代末开展的新技术,在*系统辅助下,明显提高了手术准确率和安全性,减少了并发症。

三、腰椎滑脱的发病原因

  一、先天性发育不全

  腰椎在发育时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半,如果两者之间没有愈合,则会导致先天性峡部崩裂不连,引起腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而产生滑脱,但这种情况下其峡部并无崩裂。

  二、创伤

  急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱,这种情况多见于竞技运动类活动中或劳动搬运工。

  三、疲劳骨折或慢性劳损

  人体处于站立时,下腰椎负重较大,导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。

  四、退变性因素

  由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍然保持完整,又称为假性滑脱,多见于老年人。

  五、病理性骨折

  多由于全身或局部肿瘤或炎症病变,累及椎弓、峡部、关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。

四、腰椎滑脱的表现

  腰椎滑脱所引起的临床症状有很大的变异性,并非所有的滑脱都有临床症状,且不同的患者可能临床症状的表现及轻重均可不一。这除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。

  主要症状包括以下几方面:

  1.腰骶部疼痛:多表现为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。

  2.坐骨神经受累:表现为下肢放射痛和麻木,这是由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时神经根受牵拉;直腿抬高试验多为阳性。

  3. 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

  4.马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

  5.腰椎前凸增加,臀部后凸。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸,甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。

  6.触诊 滑脱上一个棘突前移,腰后部有台阶感,棘突压痛。

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