踝关节镜检查骨囊肿吗 踝关节关节镜检查有哪些手术步骤

一、踝关节镜检查骨囊肿吗

　　答案是否定的，的在诊断膝关节滑膜病变中，一般以髌上囊滑膜为对象，正常髌上囊滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。不同风湿性疾病早期，滑膜改变均为充血、水肿、绒毛增生，甚至渗血，在关节镜检查时不易鉴别，但发展到一定阶段后还是各具特征的。踝关节镜检查一边有以下几方面：

　　1、类风湿关节炎

　　早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特导性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出的，称之为"纤维素"，如冲出关节外肉眼观察则呈灰黄色。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积，进入慢性期时，则滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。较为特征性的表现是：内、外髁近滑膜缘软骨，甚至内、外侧半月板正常软骨部位，特别在前角及后角有明显血管翳伸入，形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：①淋巴滤泡形成；②类纤维蛋白变性；③炎性肉芽肿形成。这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、lgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。

　　2、骨性关节炎

　　关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树技状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨有明显变化，软骨面光泽暗，有时有溃面，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨上下端、股骨髁髌面近端滑膜移行部位以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板同样发生变性、磨损或破裂。

　　3、晶体性关节炎

　　（痛风、假性痛风等） 年长患者迟发的单关节炎应考虑晶体性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷盐结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。

　　痛风。关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状。

　　假痛风 。为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形。

　　羟磷灰石关节炎。肉眼可见钙质沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。

二、踝关节关节镜检查的手术步骤有哪些

　　1、在进行切口前，用记号笔划出胫前肌、足背动脉、腓浅神经、伸长肌及伸趾长肌的位置，后侧入路要划出腓骨长短肌的位置。这样可减少对肌腱或神经血管的损伤机会。

　　2、在踝关节前方胫前肌内侧关节线处用18号针头刺入踝关节囊，注入15～20ml等渗盐水，使关节囊膨起。拔掉针头，用11号手术刀在针头原位切开皮肤，用血管钳分开皮下组织到关节囊外壁。用套管针刺入关节囊内，连接进水管使关节囊进一步膨胀。在隆起部位腓骨第3肌外侧做切口，用套管针穿入关节腔内，换用30°及70°关节镜进行观察。

　　首先检查胫距关节面，然后观察内侧踝距关节间隙两侧的关节面、内踝及滑膜、三角韧带深部。在套管内插上圆头管芯，经过距骨顶穹窿部进入后关节腔，观察后内、外关节间隙。退回关节镜到关节前间隙，改变关节镜观察方向并旋转关节镜，可能观察到的结构有胫腓关节的近端、距骨颈及前侧关节囊的远侧止点。通过前外侧入路可看到外侧距踝间隙、前距腓韧带。到后关节囊可看到后距腓韧带。后外侧入路位于跟腱与腓骨肌之间，用针头行关节线定位，用上述同样方法进入关节腔进行观察。注意勿损伤浅层的神经血管。

　　通过上述入路即可常规检查踝关节。后内侧入路很少应用。

　　冲洗关节腔，缝合伤口，加压包扎。

　　3、踝关节镜下手术 为便于手术需要将关节间隙拉开，在进行入路切口前，安装好关节牵开器的克氏针。如手术器械由病变侧入路探入关节腔，关节镜则由附近辅助入路或对侧入路进入关节腔。辅助入路可选择在前内或前外侧入路的远侧附近，先用针头刺入关节腔，用止血钳分开皮下组织，将关节镜或手术器械探入关节囊内。手术时要尽量使关节腔膨起，并经常冲洗。如有滑膜阻挡视野，可将滑膜切削或咬除。

　　Guhl提出经踝入路进行手术操作：于内踝踝关节线上2～3cm，在X线透视及关节镜监视下向关节腔钻入克氏针，待到达关节腔后，按克氏针方向将骨孔道扩大到0.8～1cm。通过此入路可进行钻孔、清创等手术，也可用克氏针多次钻孔。

　　关节镜下可进行活检、清创、滑膜切除、游离体取除、骨刺切除以及软组织切除。游离体可用探针拨出，滑膜等组织可切削或咬除，骨刺可用小椎板咬钳切除。

　　4、距骨体顶部软骨骨折（transchondral talar dome fracture）的处理 此种骨折是由于踝内翻扭伤引起的距骨体顶部前外或后内侧骨折。症状为踝关节持续疼痛及关节不稳，不易诊断。X线片、CT、MRI可助于诊断。此骨折可分为4期：Ⅰ期为单纯压缩；Ⅱ期为部分撕裂；Ⅲ期为完全撕裂，骨片不稳定；Ⅳ期为骨折片移位，游离体形成。踝关节镜检查对诊断很有帮助。手术方法是经前外侧或前内侧入路进入手术器械及关节镜，切除部分滑膜，用探针探触损伤部分，将刀片插到骨片下将其完全游离，通过经踝入路刮除骨缺损处纤维组织或钻孔到骨面出血。

三、踝关节关节镜检查的现状如何

　　关节镜从最早需要通过目镜直视的庞大镜片系统，发展到通过电视摄象系统将图像反映在监视器上，使图像更为清晰，且避免给操作者带来不良影响（如视网膜灼伤）。近年来光导纤维的发展也为关节镜的小型化创造了条件，从普通直径4.5mm的关节镜发展到0.5～1.8mm，甚至近似于16号注射器的针状关节镜，从而使镜检更为简便，所需辅助条件更为简化（如康复室，人员配备，器材等），有时在门诊就可以进行检查，费用也更加低廉，检查关节可小到像颞颌、指间关节等。尽管小型关节镜的影象可能没有普通关节镜清晰，但足以为临床分析提供可靠的信息。

　　我国关节镜的应用起步较晚，1982年沈阳召开的第一期全国关节镜学习班以后，该项技术才在全国广泛开展起来。目前所采用的仍是普通关节镜，主要用于膝关节检查和直视手术，如关节内游离体的清除，滑膜切除，半月板部分切除术，关节软骨修复术，肿瘤切除术等。

　　关节镜技术在内科风湿性疾病临床中主要用于各种滑膜炎，像类风湿关节炎（RA）、骨性关节炎（OA）及晶体性关节炎的鉴别诊断及RA与某些滑膜炎的治疗--滑膜切除术。RA虽多数为对称性、累及大小关节的多关节炎，但少数亦可表现为单关节炎；反之，年龄较大的骨性关节炎患者又可表现为对称性大小关节同时受累，易误诊为RA。关节镜下此两种情况滑膜的肉眼所见、病理和免疫病理改变都有助于鉴别诊断。年长患者迟发的单关节炎还应考虑晶体性关节炎（痛风、假性痛风等）的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷酸盐结晶位于滑膜及软骨上。关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在，尤其有时关节液中阴性而滑膜组织中阳性时滑膜活检更具重要意义。

四、踝关节关节镜检查的应用小知识有哪些

　　尽管关节镜能提供 直 观的诊断信息，但它毕竟是一个有创伤的手术，故一般都应在详细采集病史，全面体格检查及必要的辅助检查（包括关节液分析）之后，尚不能明确诊断时应用。

　　一、适应证

　　①诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA，OA或晶体性关节炎的患者）。②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符，治疗无效者。③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗生素治疗及重复闭式引流无效者。

　　二、禁忌证

　　1、绝对禁忌证　①败血症。②关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查。③凝血机制异常者。④手术野皮肤有感染。

　　2、相对禁忌证　①滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血。②病毒性肝炎。

　　三、合并症

　　1、感染 如不注意无菌操作可以引起感染，故应与一般膝关节手术无菌操作方法同样对待。

　　2、软骨和关节囊的损伤 为了避免此种损伤，关节腔内应先注入盐水，使关节腔充盈后，再用配套的关节镜套管针进行穿刺，而且应先用锐性闭塞器穿透肌膜至关节囊及滑膜后，改用钝性闭塞器，继续进行穿刺，则较安全。

　　3、关节内出血和外伤性关节炎　关节镜检查后12～24小时内，有沉重感和轻度疼痛，以后消失。一些患者有反应性积液，2～7日内消失，这或与原有的病变有关系。有的患者经检查后膝关节积液完全消失，有松快感，这是由于手术中盐水灌洗和洗净的结果。若*组织检查范围广，可以引起出血，如镜视下手术超过2小时，则可产生类似外伤性关节炎的症状。但短时间内可消失。镜检后24小时内要避免剧烈活动。

　　四、注意事项

　　1、定方位　在关节镜检查时，由于仅能窥见关节的一小部分，因此在开始检查时往往不容易判断关节内图像究竟属于哪一部分，髌上囊和髌上隐窝之间的髌上滑膜皱襞是一个很好的标志，容易定位。

　　2、滑膜充血现象　关节镜检查时，由于物理刺激会对视野产生影响，而且液温、液压也可影响血流，因此，关节镜插入后10分钟滑膜充血应视为正常现象。

　　3、年龄因素　随年龄的不同，关节内的图像有区别，小儿的软骨面光滑有弹性，髌上囊滑膜平坦，绒毛少，成年后特别是老年人的关节软骨面发黄，粗糙羽毛状物较多，半月板亦如此，内缘呈肉刺状，滑膜皱襞多，绒毛增生，关节囊伸展性差。

　　4、内部结构个体差异 正常滑膜皱襞主要有3种类型，即髌上滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞、髌下滑膜皱襞，均为滑膜在发育过程中的残存部分，滑膜皱襞有人有，有人无。