房颤心率控制多少为宜 房颤的治疗和预防

一、房颤心率的病情概述

　　疾病概述 /心房颤动

　　心房颤动(英语：Atrial fibrillation，简称：Af 或 A-fib)，又称为心房微颤、房颤、心房细动(日本)、心房纤维性颤动、心房纤颤、房性纤颤等，是心脏不正常节律/心律不整的一种，特色是心脏快速而不规则的跳动。

　　心房颤动一开始发生时持续的时间可能相当短暂，但发作时间有可能越来越长、甚至不会缓解。大部分发作时没有症状，有时病患会感觉到心悸、昏厥、呼吸困难、胸痛。

　　心房颤动会增加心脏衰竭、失智症和中风的危险性。

　　流行病学 /心房颤动

　　心房颤动是最常见之引发异常心脏跳动的原因。在欧洲以及北美洲，据2014年估计，约有2至3%的人口受到心房颤动的影响，相较于2005年的0.4至1%人口，此疾病的患者人数有所增加。而在开发中国家，男性约有0.6%患有此一疾病，而约有0.4%女性人口，亦受到心房颤动的困扰。患有心房颤动的人口比例随著年纪而增加，50岁以下的人口，仅有0.14%;而60至70岁的年龄层，则提升为4%;而一但超过80岁，则超过14%的年长者会有心房颤动的问题。

　　据统计，心房颤动和心室纤维颤动在1990年造成约29,000死亡病例，而在2013年，此数据增加为112,000名。而历史上首次记录脉搏异常的报告出自1749年法国外科医生尚巴提·德·塞纳(英语：Jean-Baptiste de Sénac);而首次利用心电图记录心房颤动过程者则是1909年，由英国的汤玛斯·路易斯爵士(英语：Thomas Lewis)所完成。

二、房颤的疾病病因

　　疾病病因 /心房颤动

　　高血压和瓣膜性心脏病是造成心房颤动的两个最常见危险因子。其他和心脏相关、也会增加得到心房颤动的危险因子还有：心脏衰竭、冠状动脉疾病、心肌症和先天性心脏病。在发展中国家，瓣膜性心脏病多半是因为风湿热所造成。和肺脏相关而会增加得到心房颤动的危险因子有：慢性阻塞性肺病、肥胖症和睡眠呼吸中止症。其他危险因子尚有：过量饮酒、糖尿病、甲状腺功能亢进症。然而，一半以上心房颤动的病人并没有上述所说的危险因子。当摸到紊乱的脉搏时可以推测可能患有此疾病，但确切诊断要靠心电图，心电图上会看到不规则的心室节律及找不到代表心房节律的P波。

　　器质性心脏病

　　(1)风湿性心脏病：约占心房颤动病因的33.7%，以二尖瓣狭窄及闭锁不全多见。

　　(2)冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心房颤动的发生率为1.5%，陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3.8%;急性心肌梗死时的发生率为8.2%。而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为11%。总之冠心病的发生率是较低的。

　　(3)高血压性心脏病：其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性变化及纤维化。

　　(4)甲状腺功能亢进：早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生率为5%，多见于40～45 岁患者。青年患者较少见，即使发生也多为阵发性。

　　(5)病态窦房结综合征：当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。

　　(6)心肌病：各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心房颤动的发生，其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率高。

　　(7)其他心脏病：如肺源性心脏病(发生率为4%～5%，大多为阵发性，呼吸功能改善后发作会减少);慢性缩窄性心包炎;先天性心脏病等。心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动;而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。

　　预激综合征

　　可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房颤的发生率为11.5%～39%。预激综合征并发心房颤动被认为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的保护作用，所以经旁道下传的心室率多在180 次/min 以上，严重影响心脏的排血量。

　　其他疾病

　　(1)全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。

　　(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。

　　(3)心脏手术和外伤。

　　(4)洋地黄中毒、*类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。

　　(5)各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。

　　(6)酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。

　　家族性房颤

　　系基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。

　　原因不明

　　健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。

三、房颤的临床表现检查和诊断

　　临床表现

　　1、少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷与心慌;

　　2、个别严重者头晕、晕厥、心绞痛、急性心力衰竭，甚至急性肺水肿。

　　3、部分可出现体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见，

　　4、心室率快而不规则，多在120～180次/分，节律绝对不整齐，心音强弱不等，脉搏短绌(脉率少于心率)，当心室率低于90次/分或高于150次/分时，节律不规则可不明显。[3]

　　检查

　　检查可有提示房颤的征象，心电图有确诊价值，心脏超声对明确病因、了解预后有帮助。房颤时多数患者会有心慌或胸闷等不舒服的感觉，常规的体检非常重要。房颤可分为3个阶段，早期的阵发性(房颤可自行停止)、中期的持续性(房颤可通过药物等方法停止)及晚期的永久性(房颤无法停止)。[4]

　　鉴别诊断

　　1、心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别。

　　2、心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别。

　　3、预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别。

　　4、心房颤动与房室交接区性心律的鉴别。

　　并发症

　　可出现脑动脉栓塞、周围动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。

四、房颤的治疗和预防

　　治疗

　　1、治疗原则

　　(1)恢复窦性心律 只有恢复窦性心律(正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

　　(2)控制快速心室率 对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。

　　(3)防止血栓形成和脑卒中 房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失。

　　2、药物治疗

　　目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。

　　转复窦性心律(正常节律)药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高(24小时内约60%)，可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周(持续性房颤)药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。

　　控制心室率(频率控制)的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括：

　　(1)β受体阻滞剂 最有效、最常用和常常单独应用的药物;

　　(2)钙通道拮抗剂 如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者;

　　(3)洋地黄 在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制;

　　(4)胺碘酮 可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。

　　(5)抗凝治疗 是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁;以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作;充血性心力衰竭;高血压;糖尿病;冠心病;左心房扩大;超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。

　　3、非药物治疗房颤的非药物治疗包括电转复(转复窦性心律)、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗(彻底根治房颤)。

　　(1)电复律 是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况的房颤(如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等)，房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。

　　(2)导管消融治疗 适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。

　　(3)外科迷宫手术 目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。

　　预后

　　脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍;而且房颤引起的脑卒中后果更为严重。

　　预防

　　房颤病人生活中的注意事项包括：戒烟，限制饮酒，一些病人可能需要避免含有*的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物。