植物人医学术语 植物人的治疗预防及预后

一、植物人的病理介绍

　　植物人(PVS)是与植物生存状态相似的特殊的人体状态。除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力(包括对自己存在的认知力)已完全丧失，无任何主动活动。又称植质状态、不可逆昏迷。植物人的脑干仍具有功能，向其体内输送营养时，还能消化与吸收，并可利用这些能量维持身体的代谢，包括呼吸、心跳、血压等。对外界刺激也能产生一些本能的反射，如咳嗽、喷嚏、打哈欠等。但机体已没有意识、知觉、思维等人类特有的高级神经活动。脑电图呈杂散的波形。植物状态与脑死亡不同，脑死亡指包括脑干在内的全脑死亡。脑死亡者，无自主呼吸，脑电图呈一条直线。

　　病理介绍

　　木僵(stupor)是指病人缺乏反应，只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转.昏迷(coma)是指无法将病人唤醒的反应缺失状态，对反复强烈的刺激至多只能出现一些原始的躲避反射;在深昏迷中，所有脑干反射与肌伸张反射全部消失.

　　具有正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好.网状激活系统是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维可组成的一个广泛的网络.它接收来自许多躯体的，内脏的，听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将这些冲动转送至丘脑的板内核，旁中央核与网状核.这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域.在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡.

　　当这些功能发生障碍时，正常的觉醒状态发生阻碍，症状持续的时间可短暂或持久，程度可轻可重.木僵和昏迷都是极端的形式.在晕厥时，可出现短暂的意识不清.当发生抽搐性癫痫发作时，意识不清持续更为持久;当轻度脑震荡时，昏迷可长达1小时.完全性昏迷持续超过数小时者通常都是由严重的颅内疾病或代谢性疾病所引起.较轻的损伤能造成淡漠，注意力丧失以及睡眠过度(睡眠过长或过深，只能通过用力的刺激才能将病人弄醒).谵妄也是觉醒和注意受到阻碍的一种状态;痴呆则是严重的认知功能障碍，通常不伴有觉醒的障碍

二、植物人的病因和临床表现

　　病因

　　1、急性损伤

　　这是PVS的最常见原因。术后创伤最为常见，包括交通事故、枪伤及产伤等非创伤性损伤。包括所有各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳、呼吸骤停、窒息、绞死、溺水等;各种严重持续性低血压发作脑血管意外，如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等;此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。

　　2、变性及代谢性疾病

　　老年痴呆症病、多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creu*eldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病、肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。

　　3、畸形

　　包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。

　　临床表现

　　1、随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。所以这种病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。

　　2、智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活动均已丧失;其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的活动，不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。

　　3、主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。

　　4、大小便失禁。

　　5、脑电图平坦或出现静息电位，受伤后数月可有高波幅慢波，或有偶然的α节律。

三、植物人的检查和诊断方式

　　检查

　　1、一般体格检查。

　　2、神经系统体检

　　有助于判断小脑幕上病变，小脑幕下病变或代谢性疾病，周期性Cheyne-Stokes呼吸见于双侧大脑半球疾病或间脑病变，不规则的呼吸型式(延长的或共济失调性吸气)则见于桥脑下部或延髓上部的病变，过度换气通常反映代谢性或肺部疾病，但有时候也反映桥脑上部或中脑的损害。在下丘脑疾病，桥脑疾病与麻醉品中毒时，瞳孔缩小但对光反射保存;当中脑受损，或发生严重过量的导眠能中毒时，瞳孔呈中等大小，反射消失，在缺氧或动眼神经受压时，瞳孔扩大;在大多数代谢性疾病，半球疾病或心因性意识反应消失病例中，瞳孔反应都正常，在半球受到抑制的病例中，外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反应显示出可向双侧的强直性同向性偏斜，哪一侧外耳道接受冷水灌注，双眼球就向该侧同向偏斜，脑干受损时前庭眼球反应消失或出现非同向的眼球偏斜;在心因性反应丧失病例中只见轻微眼球震颤或随机的不规则眼球活动。在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应，去大脑强直(颈项与背脊后仰，四肢伸直，牙关咬紧)见于间脑-中脑功能障碍;桥脑延髓脑干障碍则引起四肢松弛性瘫痪，对称的运动障碍，往往包括扑翼样震颤或多灶性肌阵挛在内，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常，或Creut*eldt-Jakob病。

　　3、影像学检查。

　　4、实验室检查。

　　诊断

　　1、在首次作出持久植物人状态的诊断时必须极其小心，而且在作出诊断以后的数周或数月内要反复地加以重新证实。

　　2、昏迷是一种持续的、深度的病理性意识障碍，其特征是两眼闭合，不能唤醒。它与PVS的区别在于后者能醒觉而无认知，而昏迷者既以后不能唤醒，又无认知。

　　3、脑死亡是脑的全部(特别是脑干)功能的持久且不可逆地丧失，特征是深度昏迷，且无自主呼吸，必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失，脑电图呈一条直线。

四、植物人的治疗预防及预后

　　治疗

　　1、物理治疗包括物理因子治疗和运动疗法。用痉挛机刺激肌张力高的肌群，用FES刺激肌肉萎缩的肌群。用牵伸技术治疗关节挛缩，用关节被动活动训练(PROM)治疗瘫痪肢体。

　　2、高压氧治疗高压氧可以增加血氧浓度，改善脑部血液循环，促进网状结构的激活和大脑功能重建

　　3、亲情疗法植物人虽然无意识、有认知功能障碍。但往往对听觉刺激有反应。所以家属要像对正常人样和他聊聊天、讲讲故事。

　　4、中医针灸或醒脑开窍的中药。

　　5、充分利用各式刺激以促醒听音乐、触摸、嗅觉刺激及味觉刺激等。

　　预防及预后

　　一旦植物人状态持续超过数月，很少见有好转。处于持久植物人状态中的成年人，大约有50%的机会能在头部受伤后开始的6个月内重新恢复一定程度的意识对环境能有所反应，通常会发生永久性的脑功能障碍，过了半年以后,愈来愈少的病人能对周围环境有任何系统性的感知。在医院中发生心脏停搏后出现植物人状态的病例中，只有10%~15%能恢复意识，在医院外发生心脏停搏者能恢复意识的不超过5%，在脑外伤后处于持久植物人状态的儿童中，大约60%在1年之内能恢复意识，但缺氧性脑损害的儿童病例的预后则与成人病例大致相同，只有极小一部分病例能在6个月以后有相当程度的意识恢复以致可以独立照顾自己。