非手术治痔疮和肛裂 痔疮和肛裂的病因

一、痔疮的病因及临床表现

　　病因

　　关于痔疮的病因主要有两种学说。首先是静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时，才能称为痔，才需要治疗，治疗目的是解除症状，而非消除痔体。痔的诱发因素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。

　　临床表现

　　1.主要表现为便血，便血的性质可为无痛、间歇性、便后鲜血，便时滴血或手纸上带血，便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。

　　2.单纯性内痔无疼痛仅坠胀感，可出血，发展至脱垂，合并血栓形成、嵌顿、感染时才出现疼痛。

　　3.内痔分为4度。

　　①Ⅰ度 排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门;

　　②Ⅱ度 常有便血;排便时脱出肛门，排便后自动还纳;

　　③Ⅲ度 痔脱出后需手辅助还纳;

　　④Ⅳ度 痔长期在肛门外，不能还纳;其中，Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔，表现为内痔和外痔的症状同时存在，可出现疼痛不适、瘙痒，其中瘙痒常由于痔脱出时有粘性分泌物流出。后三度多成混合痔。

　　4.外痔平时无特殊症状，发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛。

二、肛裂的病因及临床表现

　　病因

　　1.大便异常

　　肛裂首先是因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬，此时肛门适应性较差，会使肛管裂开，有人研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，可占到肛裂诱因的4%～7%。

　　2.内括约肌痉挛

　　肠道、肛管或肛窦的炎症刺激、酸性粪便刺激、括约肌外露、气愤紧张等异常情绪，均可引起肛门内括约肌张力高，可造成肛管静息压明显增高，如此时肛门的舒展性不够，当干硬的粪便通过时，会产生裂口。

　　3.解剖缺陷

　　肛门外括约肌在肛管前后形成两个三角形裂隙，对肛管缺乏足够的支撑，但粪便撞击时可产生裂。同时肛门动脉从两侧向中间分布，在肛门前后交叉，结果在肛门前后形成两个分布薄弱区，导致此区供血亦较差。肛管与直肠成90度角相延续，排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线处最易发生肛裂。

　　临床表现

　　肛裂的典型临床表现为疼痛、便血和便秘。

　　1.疼痛

　　是肛裂的最主要症状，疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛-缓解-高峰-缓解-再疼痛。排便时粪便刺激溃疡面的神经末梢，造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧，称为排便时疼痛。便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛，产生剧痛，持续数分钟或数小时，此时患者会坐立不安，难以承受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛逐渐缓解。待到再次排便，疼痛再次发生。

　　2.便血

　　以排便时滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红，出血的多少与裂口的深浅、大小有关，但不会像痔疮一样出现喷血，很少大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。

　　3.便秘

　　很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便，久而久之引起粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往复形成恶性循环。

三、痔疮的非手术治疗措施

　　无症状的痔不需治疗;有症状的痔无需根治;以非手术治疗为主。

　　(1)一般治疗 适用于绝大部分的痔，包括血栓性和嵌顿性痔的初期。注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动，睡前温热水(可含高锰酸钾)坐浴等。

　　(2)局部用药治疗 已被广泛采用，药物包括栓剂、膏剂和洗剂，多数含有中药成分。

　　(3)口服药物治疗 一般采用治疗静脉曲张的药物。

　　(4)注射疗法 对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好;将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而压闭曲张的静脉;1月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。

　　(5)物理疗法 激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用。

　　(6)胶圈套扎 套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死;适用于II、III度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。

四、肛裂的非手术治疗

　　大部分慢性肛裂患者纠正原发便秘或腹泻，或临床局部用药试验性治疗。保守治疗效果不佳者可以考虑行肛裂切除和(或)内括约肌侧切。急性或初发肛裂可以通过增加纤维和水摄入及温水坐浴来治愈。

　　1.纠正排便异常 

　　便秘是肛裂的主要症状之一，也是肛裂形成的主要原因，可通过增加膳食纤维食物或药物补充维生素等方法软化大便，保持大便通畅。大便秘结可加用润肠通便药物，服用益生菌类。

　　2.清洁肛门，坐浴

　　排便后或睡前用1:5000的高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。

　　3.局部药物治疗

　　(1)止痛类 麻醉药(如利多卡因凝胶)、非甾体类抗炎药物(如双氯芬酸乳膏、布洛芬乳膏等)可以减轻疼痛症状。

　　(2)促裂口愈合类 痔疮膏、重组人表皮生长因子等。

　　(3)硝酸甘油膏局部涂抹 用0.2%硝酸甘油膏涂于肛裂处，2次/d，联用5～8周，该药具有抑制神经递质而起松弛平滑肌、扩张血管的作用，可使内括约肌松弛，肛管压力下降，改善局部血液循环。

　　(4)肉毒杆菌毒素局部注射 小剂量毒素有弱化内括约肌张力的作用。在肛裂旁经外括约肌注入0.1ml稀释的肉毒杆菌毒素，导致化学性去神经作用及局部肌肉麻痹，从而降低肌肉的紧张度。

　　4.扩肛

　　适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者。用手指或器械(可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜)扩张肛门，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发，且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应。