重症急性胰腺炎坏死怎么办 重症急性胰腺炎的病因是什么

一、重症急性胰腺炎是怎样引起的

　　1.胆道结石

　　研究表明，以往所谓的特发性急性胰腺炎(IDP)中有70%是由胆道微小结石引起的，这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒，其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。微小结石的特点是：①大小不超过3~4mm，不易被B超发现;

　　②胆红素颗粒的表面很不规则，一旦进入胰管，容易损伤胰管而引起炎症和感染;③胆石的太小与急性胰腺炎的危险性呈反比，微小胆石引起的急性胰腺炎比大结石引起的急性胰腺炎更为严重。若临床上怀疑此病，可做急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或十二指肠引流，将收集到的胆总管内的胆汁进行显徽镜检查，即可明确诊断。对确诊为微小胆石的病人，首选的治疗方法是行胆囊切除术。

　　2.肝胰壶腹括约肌功能障碍

　　肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高，影响胆汁与胰液的排泄，甚至导致胆汁逆流人胰管，从而引发急性胰腺炎。1998年Welega分别检测了急性胰腺炎病人肝胰壶腹括约肌(SD)、胆总管(CBD)及胰管(PD)的压力，发现全部胆源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的压力均显著升高，非胆源性急性胰腺炎中有65%的病人SD压力升高，56%的病人CBD和PD的压力升高。作者认为肝胰壶腹括约肌功能障碍是非胆源性急性胰腺炎与非酒精性急性胰腺炎的致病因素。

　　3.酗酒或暴饮暴食

　　因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的病人以男性青壮年为主，暴饮暴食和酗酒后，可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加，进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛，最终导致重症急性胰腺炎发病。

二、重症急性胰腺炎会出现什么症状

　　1.消化系统变化

　　无论是轻型胰腺炎或重型胰腺炎，消化系统各脏器均可发生变化，如表现为腹痛、恶心、呕吐、消化道出血、黄疸、肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎、假性囊肿和腹腔脓肿等，相关资料可见急性胰腺炎词条，本文不再赘述。

　　2. 心脏损害

　　急性胰腺炎时心脏可有不同程度的反应，轻者仅有心率增快、心律不齐等表现，重者可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停，偶然也可能发生心包炎或心包积液，甚至因心包压塞而致死。

　　(1)心脏损害的机制

　　急性胰腺炎时心脏改变的发病机制十分复杂，主要有以下几个方面：①被激活的胰蛋白酶、弹力蛋白酶及PLA2等释放到血液之中，对心肌产生了直接的损害。②胰脂肪酶经淋巴系统进入心房，引起心外膜脂肪坏死。③增多的胰蛋白酶引起小动脉收缩，加之自主神经受到强烈刺激，均可诱发心脏传导系统兴奋性增强，从而发生心律失常，包括心室颤动等。 ④炎性渗出物进入腹膜后可刺激腹腔神经丛，反射性地引起广泛的血管(包括冠状动脉)痉挛，造成心肌缺血和梗死。⑤电解质紊乱坏死的心肌细胞将细胞内的K+释放出来，产生一时性的局部高血钾状态，从而影响心肌的去极化而诱发室性早搏甚至心室颤动;另一方面，在心脏传导系统的功能方面，Ca与K有拮抗作用，急性胰腺炎时的低血钙与高血钾起着协同作用，造成心肌的损害。

　　(2)心电图异常

　　急性胰腺炎可出现多种心电图改变，如心动过速，早搏，心房扑动，心房颤动，心室颤动，结性心律，传导阻滞，T波低平、倒置、双向，ST段下移等异常心电图表现。也可出现异常Q波及ST-T偏移等难以与心肌梗死鉴别的心电图图形。由于这种心肌梗死的心电图改变也可见于轻型急性胰腺炎，很值碍注意。产生异常心电图改变的确切机制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶直接损害。②心肌损害。③电解质紊乱。④疼痛。急性胰腺炎时心电图出现异常既有其本身的影响，也要考虑有无急性胰腺炎合并心脏病变存在，因此要注意病史询问及相应的检查，以便作出正确判断。鉴于急性胰腺炎时心电图异常较常见，对急性胰腺炎病人应常规做心电图检查，异常者则进行心电监护，并及时复查和随访。

三、重症急性胰腺炎应该怎么鉴别

　　由于临床医师对重症急性胰腺炎的认识逐步提高，加之检查方法的进步，重症急性胰腺炎的诊断正确率近年来有了显著提高。但在非典型病人中，还是较易与其他急腹症相混淆，需注意进行鉴别诊断。

　　1.急性胆囊炎、胆石症

　　急性胆囊炎、胆石症与重症急性胰腺炎有相似之处，但两者还是有明显的区别，如急性胆囊炎、胆石症的疼痛多位于右上腹，并向右肩部放射，常有反复发作史，多伴有畏寒、发热、寒战及黄疽;而重症急性胰腺炎的疼痛多位于上腹部，疼痛较急性胆囊炎或胆石症更为剧烈，且向左侧腰部放射，疼痛一般不能被镇痛解痉剂所缓解。重症急性胰腺炎的血、尿淀粉酶常升高，而急性胆囊炎、胆石症病人的血、尿淀粉酶多正常，若为胆源性胰腺炎，临床上则更难鉴别，常在手术中方能明确诊断。

　　2.消化性溃疡发生急性穿孔

　　本病与急性胰腺炎的鉴别诊断常会发生困难，但典型的胃、十二指肠溃疡穿孔病人多有慢性溃疡病史，穿孔前有长短不一的消化性溃疡发作症状，并且有突然出现的全腹痛，体格检查可发现腹壁呈板伏腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，X线检查可见膈下存在游离气体，血、尿淀粉酶值正常，腹腔穿刺的抽出液内偶可见有食物残渣。

　　3.胆道蛔虫症

　　胆道蛔虫症常突然发病，多见于儿童及青壮年，有上腹部剑突下的钻顶样疼痛，疼痛的发作与缓解无规律性。胆道蛔虫症的主要临床特点为症状严重但体征轻微，血、尿淀粉酶正常，若合并有急性胰腺炎，则淀粉酶可升高。

　　4.肠系膜血管栓塞

　　腹痛多位于中腹部，疼痛不如急性胰腺炎严重，但腹胀较急性胰腺炎明显，肠管坏死后腹痛可缓解或消失，有时伴有休克，病人常有风湿性心脏病病史。

　　5.急性肠梗阻

　　急性肠梗阻常有剧烈的腹痛，并伴有呕吐，淀粉酶可升高，应注意与急性胰腺炎鉴别。特别是高位绞窄性肠梗阻与急性胰腺炎更难区别，因为两者均有剧烈的腹痛和呕吐，也都可出现早期休克的现象，但是肠梗阻病人腹痛的阵发性加剧较重症急性胰腺炎更为明显，腹痛时并伴有肠鸣音亢进，呕吐后腹痛即可缓解。腹部检查可见肠型，腹部X线透视可见肠腔有多个气液平面。

四、重症急性胰腺炎坏死怎么治疗

　　1.一般治疗

　　急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。

　　(1)禁食、鼻胃管减压

　　持续胃肠减压，防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。

　　(2)补充体液，防治休克

　　全部病人均应经静脉补充液体、电解质和热量，以维持循环稳定和水电解质平衡。预防出现低血压，改善微循环。

　　(3)解痉止痛

　　诊断明确者，发病早期可对症给予止痛药。但宜同时给解痉药。禁用*，以免引起Oddis括约肌痉挛。

　　(4)抑制胰腺外分泌及胰酶

　　胃管减压、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药、生长抑素等，一般用于病情比较严重的病人。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。

　　(5)营养支持

　　早期禁食，主要靠完全肠外营养(TPN)。当腹痛、压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食。除高脂血症病人外，可应用脂肪乳剂作为热源。

　　(6)抗生素的应用

　　早期给予抗生素治疗，在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染。

　　2.手术治疗

　　胰腺脓肿，胰腺假性囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。如诊断不确定;继发性的胰腺感染;合并胆道疾病;虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化，应手术治疗。

　　严重者手术方式主要有两种：①剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗，然后将切口缝合。②剖腹清除坏死组织、创口部分敞开引流术。术中可同时行胃造瘘、空肠造瘘(用于肠内营养支持)及胆道引流术。偶有单发脓肿或感染性胰腺假性囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。

　　在重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应急诊手术或早期(72小时内)手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddis括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。