微创脑瘤手术与伽玛刀 伽玛刀发展历史

一、现代微创手术

　　随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。还有其他方式，如显微外科广泛应用于手外科等。

　　中国开展腹腔镜手术种类和病例数都有明显增多，技术水平也 有明显提高，其合并症的发生率与国际水平相比又是如何呢1993年美国的Deziel医师调查了美国1117所医院77664例腹腔镜胆囊切除术的合并症情况，结果是合并症发生率1.2%，死亡率0.23%，胆管损伤率0.59%，胆漏0.29%，出血率0.25%，胃肠损伤率0.14%。其出血和胃肠损伤主要是在放置气腹针和第一套管时造成脐周大血管和肠管的损伤。1998年Vecchio医师复习了美国已发表的40篇关于腹腔镜胆囊切除术文章，包括114005例胆囊切除手术，其胆管总损伤率是0.50%，胆漏发生率0.38%。这二份资料与中国1998年的105680例调查相比，中国的死亡率(0.02%)与美国的(0.023%)相近，而中国的合并症发生率(0.81%)，胆管损伤率(0.19%)，胆漏率(0.14%)，出血率(0.12%)，胃肠损伤率(0.04%)均低于上述美国的报告。由此可以说明中国腹腔镜胆囊切除术的水平已达到国际水平。

　　同时，我们也应看到，手术的病种已有普外40多种，说明中国的腔镜外科医师有能力开展新手术。但是，由于国民经济水平的限制，一些耗资多和难度大的手术一时难以普及和推广，使中国腹腔镜外科的总体水平和国际水平有较大差距。因此，我们必须采取一些适合中国国情的发展策略：①抓好腹腔镜胆囊切除术的普及工作。②提倡一些经济的手术方法，如手工缝合方法取代器械吻合方法，无气腹腹腔镜手术等。③一些有条件的医院用国际先进方法做一些新手术。

　　微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。微创外科的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事。1987年法国医生Mouret偶然完成第一例LC并没有想到它标志着新的医学里程碑的诞生。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步，是在“整体”治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理(疼痛)、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度体贴病人，减轻病人的痛苦。微创手术无须开刀，只需在病人身上开1-3个0.5-1厘米个小孔，病人不留疤痕、无疼痛感、只需3-5天便可完成检查、治疗、康复全过程。降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。

二、微创手术区别传统手术

　　微创手术五大优点

　　一、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称

　　二、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。

　　三、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。

　　四、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。

　　五、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。

　　传统手术五大缺陷

　　一、创口大：传统长切口，≥10cm，疤痕呈长线状，影响美观。

　　二、疼痛大：传统手术需要开腹，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感

　　三、恢复慢：传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。

　　四、住院时间长：术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。

　　五、出血多：传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。

三、伽玛刀治疗优势

　　伽玛刀治疗肿瘤优势非常明显，具体来说，有以下特点 :

　　(1) 治疗简便 :大约需要几分钟到几十分钟。

　　(2) 方便安全 :患者不脱发，无严重不良反应，手术后 不用输血、用药，不受饮食和活动限制，一般不用住院。

　　(3) 精确:治疗全过程均由计算机控制，可靠，疗效确切、 精确、安全，正常组织无损伤。

　　(4) 无明显手术禁忌症 :高血压病、身体状况及心脏病、 治疗过程不受年龄、糖尿病和肺炎等并存病的影响，无手 术禁忌症，尤其适合于不能耐受手术或麻醉者，对多发转 移灶可一次性治疗。

　　(5) 不需麻醉 :不需要特殊手术前准备、用药、无创伤、 不出血，手术在清醒、无痛情况下进行。

　　保证伽马刀能够准确、有效治疗肿瘤的前提是伽马刀焦点的精度、焦点剂量率和焦点的绝对剂量以及参考点的相对剂量，这些参数是保证治疗病人的基本前提。对各种机械、核物理、剂量、计划系统等参数进行了反复测量验证，并结合实际患者进行了治疗参数的测定和验证后， 才应用于临床。 

四、伽玛刀发展历史

　　1951 年，瑞典 Leksell 教授首先提出了放射外科治疗的设想，并设计了第一个放射治疗设备。将第一代脑立体定 向仪的 C 形臂上的导向仪与一个中电压的 X 射线球管相连接，使发出的 X 射线沿 C 形臂轨迹旋转，从而使射线汇聚于圆心靶点。第一例治疗的病人为三叉神经痛，靶点为三叉神经半月节，病人取得长期止痛的良好效果，不再需要手术治疗。在此基础上，Leksell 与物理学家 Larsson 合作， 采用回旋加速器所产生的质子束以及早期的直线加速器作为放射外科的工具，进行了一系列动物实验和临床研究， 为寻求放射外科的不同治疗方式及应用不同放射线开创了良好的开端。 [1]

　　第一台伽玛刀于 1967 年研制成功，采用 179 个 Co-60 放射源，固定在半球样的头盔里，另配有三种可变换的外准 直器，使射线束的直径分别为 4、8、14mm。 1974 年第二 台伽马刀在瑞典 Karolinska 医院安装，1984 年第三台在阿根廷的 Buenos Aries 安装，1985 年第四台在英国的 Shiffield 安装，后两台伽玛刀的放射性钴源增加到 201 个。1987 年 第五台伽玛刀在美国 Pittsburg 大学医学院安装，增加了直 径 18mm 的准直器，并且引入计算机系统使不同准直器可以根据治疗容积的大小在剂量计划中综合应用。此后伽玛 刀日趋完善，并逐步扩展到了世界各地。 [1]

　　目前大多数正在使用的为 Leksell B 型伽玛刀，主要由内置钴源的半球形中央体、外准直器、治疗床、控制台 和剂量计划系统构成。201 个钴源分布于中央体内，呈半 截球形，每个源体长 20mm，直径 1mm。其又称钴针，初 装时活度为 30Ci，共计约 6000Ci。用 18mm 的外准直器在 16cm 的聚苯乙烯体模中心测量，其吸收剂量率为 3Gy/min。 因为 60Co 的半衰期为 5.27 年，经 5~7 年的使用后应更换钴 源，以保证治疗剂量率，节省治疗时间。1999 年 Leksell C 型伽玛刀诞生，将剂量计划的进步与机器人技术结合到了 一起，主要特征包括 :自动定位系统(APS)、头盔交换机、 头盔运转车、坐标显微操作器，以及彩色编码的准直器和 塞子。重大的突破在于省去了多等中心剂量计划中人工调 整坐标的操作，自动定位系统会根据计算机建立的剂量计 划中的靶点坐标，自动调整患者头部，移到相应坐标位置。 第一台 C 型伽玛刀于 2000 年安装在美国 Pittsburg 大学。

　　1994 年 7 月在中国深圳诞生了世界上第一台旋转式 伽玛刀，使用了 30 个 60Co 放射源，装载在半球形的头盔 中。其第二级准直器是一同轴半球形头盔，有 6 组孔，每 组 5 个孔，孔的排列形式与放射源一致，通过调整准直器 的某一组孔与放射源的对正位置可以形成直径分别为 4、8、 14、18mm 的射线束。非治疗状态时，其可以使放射源对正在屏蔽位置以减少放射污染，治疗时放射源和准直器一 同旋转，在靶点形成一个旋转聚焦的高剂量区。