冠心病的介入治疗概述

　　中国的冠心病介入治疗并不像有些人认为的那样已做得太多太滥，而是做的数量远远不够。我们的问题在于介入治疗的技术水平发展很不均衡，开展介入治疗医师的水平亟待提高和规范。

　　自20世纪80年代我国引入实施第一例经皮冠状动脉腔内成形术(ptca)以来，20余年来中国冠脉介入诊治技术取得长足发展，每年冠心病介入治疗例数以30%～40%的速度增加。尽管如此，1994年至今，中国介入治疗病例数还未超过10万例，这与冠心病发病率近似的邻国日本每年10万例相比仍有很大差距。

　　冠心病介入治疗可以从股动脉介入，也可以从桡动脉介入。病人的直接感受是，前者创伤大，后者属微创，痛苦小。评价一种治疗方案的好坏，首先考虑的是安全性，其次是有效，最后要考虑的才是能否尽量微创。桡动脉血管比较细，直径只有2毫米，进的导管也就比较细，如果病人是分叉病变，从桡动脉介入的话，要进去两个支架就很困难。这样，表面上病人损伤小，但实际上病人心脏的风险增大。我们必须合理应用桡动脉，正确认识桡动脉，其适应症是有限的。

　　我曾经碰到过这样一个病例，病人的血管跟腊肠一样，该把桥搭在哪儿?病人没有地方搭，如果按照;三个支架就需要搭桥的理论，不允许放支架，那不就等于给病人判死刑吗?我最多曾给一位60岁左右的病人放过11个支架，现在已经生存两年了。吕教授说，在放支架与做搭桥方面我们有很多误区，三个支架就要搭桥，要不然属于滥放支架纯属误传，世界上没有一个冠心病介入治疗指南这样规定，我们的《关于心血管介入医院和医师准入的管理办法》也没有这个限制。

　　植入支架不应有数量限制在很多人的印象中，要植入三个支架就应该做心脏搭桥手术了。吕教授分析说，仅从我国的现状来看，全中国有心外科的医院不超过50家，真正能把搭桥手术的死亡率控制在3%以下的全国就两家，大部分医院搭桥死亡率在10%左右，还有一部分医院是50%左右。相比较而言，介入治疗安全得多。

　　药物支架更有优势近几年来，关于药物洗脱支架(des)安全性的问题在世界范围内引起了激烈争论。不断有新的研究结果推出，也不断有新的研究结论被否定。正是基于对药物支架安全性的疑虑，一些国家的药物支架使用比例明显下降。吕树铮教授表示，循证医学研究有其滞后性和局限性，我们是不应该再回到裸支架时代的。药物支架对降低血管再狭窄的有效性已经得到多项大型临床试验证实，尽管有晚期血栓形成的报道，究其原因主要是过早停服双重抗血小板药物。因而，许多专业机构强调des置入后双重抗血小板应维持至术后12个月。同时，新型药物支架的研发有望解决目前存在的问题。

　　对于高危冠心病患者，尤其是急性冠脉综合征患者，在药物治疗的基础上行介入治疗，可能是更好的策略。对acs如nstem的诊断和危险分层应该综合考虑其病史、症状、ecg、生物标志物和危险积分，对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。把患者分为高危、中危和低危。对不稳定和高危的患者，推荐早期介入干预，通过机械恢复冠脉血流的手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。