糖尿病的并发症 糖尿病并发症的种类

一、糖尿病并发症的种类

　　1.糖尿病肾病

　　是糖尿病患者最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。

　　2.糖尿病眼部并发症

　　（1）糖尿病性视网膜病变  是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。

　　（2）与糖尿病相关的葡萄膜炎  大致上有以下4种情况：①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎；②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加；③伴有一些特定的葡萄膜炎类型，但二者是偶然的巧合，抑或是有内在的联系；④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。多发生于中年人和老年人糖尿病患者。

　　（3）糖尿病性白内障  发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为完全混浊。

　　3.糖尿病足

　　足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。实际上类似的病理改变也可以发生在上肢、面部和躯干上，不过糖尿病足的发生率明显高于其他部位。

　　4.糖尿病心血管并发症

　　包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，研究显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿患者群高3～5倍。其病理机制是动脉粥样硬化，高血糖、高收缩压、高胆固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年龄、性别、吸烟、家族史均是其发病的危险因素。

　　5.糖尿病性脑血管病

　　是指由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，据统计，2型糖尿病患者有20%～40%会发生脑血管病，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

　　6.糖尿病神经病变

　　糖尿病神经病变最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动性多发神经病变，即糖尿病周围神经病变，发病率很高，部分患者在新诊断为糖尿病时就已经存在周围神经病变了，遗憾的是在治疗上，尤其是在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以其重点还在于预防其发生和控制发展。

二、糖尿病并发症的临床表现

　　1.糖尿病急性并发症

　　（1）糖尿病酮症酸中毒  本病起病急，病程通常小于24小时，多数患者起病时有多尿、烦渴、乏力等糖尿病症状加重或首次出现，如未及时治疗，可进一步出现恶心、呕吐、食欲减退等症状，少数患者可出现腹痛。随着病情的进展，患者可出现不同程度的意识障碍，甚至昏迷。体检时可发现患者有脱水现象，部分患者呼气中有烂苹果味。实验室检查可见尿糖、尿酮体呈强阳性；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L；血酮体升高，多在4.8mmol/L；血pH和二氧化碳结合力及HCO3-下降，阴离子间隙明显增大。

　　（2）高渗性高血糖状态  起病隐匿，从发病到出现典型临床表现一般为1～2周，多见于60岁以上老年2型糖尿病患者。初期仅表现为多饮多尿乏力等糖尿病症状加重，随着病情进展，可出现严重脱水和中枢神经系统损害。实验室检查可见尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血糖明显升高，一般在33.3mmol/L以上；血酮体正常或略高；有效血浆渗透压明显升高，一般在350mmol/L以上。

　　（3）乳酸性酸中毒  多发生于大量服用双胍类药物或伴有全身性疾病的患者，起病较急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症状。血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，乳酸浓度多超过5mmol/L，有时可达35mmol/L。

　　2.糖尿病慢性并发症

　　（1）糖尿病肾病  根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：①肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。②正常白蛋白尿期  肾小球滤过率（GFR）高出正常水平。肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（＞20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，患者可以长期稳定处于该期。③早期糖尿病肾病期  GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min，从而出现微量白蛋白尿。本期患者血压升高。④临床糖尿病肾病期  病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE＞200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%患者可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。患者一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。⑤终末期肾衰竭  GFR＜10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。

　　糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害，因此部分终末期肾衰竭患者亦可有大量蛋白尿。

　　（2）糖尿病眼部并发症  ①糖尿病性视网膜病变  视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常，以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。糖尿病可引起两种类型视网膜病变，增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。在增殖性视网膜病变中，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体，引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。②与糖尿病相关的葡萄膜炎  初次发病多呈急性前葡萄膜炎，发病突然，出现眼痛、畏光和流泪。检查发现有睫状充血，大量细小尘状角膜后沉着物，前房闪辉（+～++），前房炎症细胞（++～++++），少数患者出现前房内大量纤维素性渗出，甚至前房积脓，最终会发生虹膜后粘连、虹膜新生血管、并发性白内障、继发性青光眼等并发症。③糖尿病性白内障  糖尿病性白内障，发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为混浊，完全混浊；开始时在前后囊下出现典型的白点状或雪片状混浊，迅速扩展为完全性白内障，以后囊下极部多见；常伴有屈光变化，血糖升高时，表现近视；血糖降低时，表现远视。

　　（3）糖尿病足  ①早期  感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。②后期  继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。

　　（4）糖尿病性心脏病  糖尿病患者冠状动脉病变常为弥漫性的狭窄程度严重，可表现为心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、心源性休克、猝死等。值得注意的是，由于糖尿病患者常存在自主神经病变，所以无症状的冠心病较为常见，或表现为疲乏、劳力性呼吸困难、胃肠道症状等非典型症状。

　　（5）糖尿病性脑血管病  ①脑动脉硬化  病程在5年以上的糖尿病患者脑动脉硬化的发生率可达70%，主要表现为头痛、头昏、失眠、健忘、注意力不集中、情绪不稳定等神经衰弱症状。神经系统体格检查多无阳性体征。②无症状脑卒中  指无临床症状或症状轻微，未引起注意，从而未被揭示或未被认定的脑卒中。其中无症状脑梗死（包括腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死）占74%，无症状脑出血约占26%。③急性脑血管病  主要表现为脑血栓形成，以中小动脉梗死和多发性病灶多见，临床症状往往较轻，但常反复发作，进行性加重，恢复困难。

　　（6）糖尿病周围神经病变  为糖尿病神经病变中最常见的类型，超过50%的患者可能有症状，表现为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉过敏和麻木，常在夜间加重，累及足部和手部时呈袜子手套样分布。也有部分患者无症状，仅在神经系统检查时可发现异常。在以下5项检查中，有2项或2项以上异常，就可诊断为糖尿病周围神经病变：①温度觉异常；②振动觉异常；③膝反射消失；④尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；⑤神经传导速度（NCV）有2项或2项以上减慢。

三、糖尿病并发症治疗误区

　　注重降糖、忽视防控

　　大多数糖尿病患者都很重视每天的血糖变化，但是对于会导致并发症的血液流变状态却关注较少。而目前市场上常见的降糖产品，如双胍类、列酮类、拜糖平等，都偏向于血糖控制，但对于糖尿病并发症却没有任何治疗效果。

　　盲目用药，不听取建议

　　患糖尿病并发症后，应积极地与医生进行沟通交流，制定科学的治疗方案。一旦用药不当，将对身体造成很大的危害。

　　忽视日常检查

　　糖尿病并发症患者定期去医院进行检查，检查项目包括肝脏、肾脏、皮肤、神经等多方面，而不仅仅是血糖指标。随着病程的延长，许多磺脲类降糖药物(如消渴丸、优降糖、达美康等)的效果逐渐降低，医学上称之为“降糖药物继发性失效”。有些患者不注意定期复查，自己觉得一直没间断治疗，心理上有了安全感，但若出现药物继发性失效，实际上形同未治。有的病人一直吃着药，结果还是出现了并发症，原因就在于此。

　　擅自停药

　　病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续用药维持，同时不能放松饮食控制和体育锻炼，切忌擅自停药，否则会造成高血糖卷土重来、病情恶化。

　　忽视个体化用药

　　糖尿病用药强调个体化，应根据每个人的具体情况(如胖瘦、肝肾功能状况、年龄等)来选药。所谓“好药”就是适合患者自己病情的药，并非新药、贵药才是好药，其他患者用着好的药未必另一个患者也适用。

　　忽视低血糖

　　人们对于高血糖相当重视，处处都会小心血糖升高，俗不知低血糖更可怕，尤其是对老年病人，因为它会变得更糟而且可能会昏迷，如果你昏迷了，您的旁人必须给予您紧急协助，如注射升糖素、吃糖或送医院紧急救护。

四、糖尿病并发症的预防

　　1．与医护人员配合，积极治疗糖尿病，使血糖长期控制在正常或接近正常水平。治疗糖尿病的方法有饮食疗法、运动疗法、药物(口服降糖药、胰岛素)、自我监测、教育及心理疗法。具体治疗方案根据病情而定，但是患者与医生密切配合十分重要。最好固定一名医生，使其了解你的病情，便于指导。

　　2．积极治疗血脂异常。长期坚持饮食疗法，少吃动物脂肪，限制富含胆固醇的食物如动物内脏、鱼子、蛋黄等。必要时使用调脂药物。

　　3．适当的运动对降低血糖、血脂、有效的控制体重、预防糖尿病合并症有较好的作用，应长期坚持锻炼。运动方式应采取有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等，不要做短时间需要爆发力的运动，如赛跑、举重等。有严重心、肾等并发症者活动应根据具体情况而定。

　　4．调整体重。肥胖是长寿之敌，是多种疾病的温床，肥胖与动脉硬化的发生、进展有密切关系，肥胖型糖尿病对胰岛素不敏感。因此调整体重，使之接近标准体重，对良好控制血糖、预防糖尿病血管病变有着十分重要的意义。

　　5．伴有高血压时，加服降血压药，有效控制血压，应控制在130/80毫米汞柱以下。

　　6．不吸烟，不饮酒。

　　7．建立正确、有规律的糖尿病饮食。

　　8．定期进行眼底、心电图、肾脏及神经系统、足部检查，争取早期发现并发症，早期治疗。1型糖尿病患者自诊断后5年应开始进行每年一次的查体。2型糖尿病患者自确诊后应每年进行查体。

　　9.详细了解检查数据。对身体状况了解得越详细，越有助于积极改善健康状况。糖化血红蛋白表明近两三个月的平均血糖水平及血糖控制情况。糖化血红蛋白降低一个点，糖尿病并发症危险就会降低40%。

　　10.定时查血糖。检查血糖是检验控糖效果的重要方式。美国克利夫兰诊所内分泌学专家贝杜尔·哈蒂波格鲁博士表示，血糖检查频度应根据糖友是否注射胰岛素或服用糖尿病药物而定。即使不服用药物的糖友，经常测血糖也有助于了解身体状况。血糖犹如“黑暗隧道中的灯光”，是战胜敌人(糖尿病)的关键情报。