女性功能性子宫出血身体有什么表现 功能性子宫出血的临床表现形式

一、功能性子宫出血的临床表现形式

　　1、无排卵型功血，依年龄分为两组。

　　(1)青春期功血

　　见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。

　　其临床表现初潮后月经稀发，短时停经后发不规则性月经过多，经量过多，经期延长，而致严重贫血。

　　(2)更年期(围绝经期)功血

　　即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。

　　临床表现为月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。10～15%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌)所致非功血性子宫出血。

　　2、排卵型功血

　　最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型：

　　(1)排卵型月经失调

　　排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发(周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少)并月经过少(指月经周期规律，仅经量减少者)，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

　　排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发(周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多)，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

　　(2)黄体功能障碍

　　黄体不健即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟或分泌化不完全。

　　黄体萎缩不全亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregular shedding)。经期延长，出血量多，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多(指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血)。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。

　　3、月经中期出血

　　亦称排卵期出血。指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵痛系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1～3天)和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发。

二、诱发功能性子宫出血的原因

　　一、发病原因

　　1、心理因素，不良精神创伤导致。

　　2、HPO轴功能失调。包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。

　　3、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。

　　4、子宫和子宫内膜因素。包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。

　　5、医源性因素。包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物(尤以精神、神经系)可经神经内分泌机转影响正常月经功能。

　　6、营养不良也是其中一个因素。

　　二、发病机制

　　正常月经周期是一种生物钟现象(biological clock)受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循严格的生物节律(biological rhythm)，即出现明显的昼夜节律(circadian Rhythm)、月节律(lunar rhythm)和季节律等。任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血。

　　1、性激素分泌失调

　　(1)无排卵功血时，雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血。

　　(2)有排卵功血时，机理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体、间质和血管发育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。

　　2、前列腺素作用

　　现知前列腺素(PG)，尤PGE1、E2、F2α、血栓素(thromboxane，TXA2)和前列环素(prostacyclin，PGI2)是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能。

　　(1)TXA2作用：在血小板生成，其引起微血管收缩、血小板凝聚、血栓形成和止血。

　　(2)PGI2的作用：在血管壁生成，作用与TXA2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应。

　　(3)两者的关系：TXA2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素、肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响。

　　人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体(R1和R2)，其分别与PGE2、PGF2α有强亲和力、PGA、E舒张，而PGE2、F2α收缩微血管、微循环;而对子宫肌层PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收缩作用。

　　3、子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常。

　　从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞，引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。

　　4、凝血和纤溶系统激活作用。

　　宫内膜纤溶酶活化物质活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖凝血和止血过程，酿成长期大量出血。功血时常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-Von Willebrand综合征。

三、预防功能性子宫出血的措施

　　1、普及青春期卫生知识

　　应普及青春期卫生知识，使青春期少女了解有关青春期正常生长发育过程，月经是怎么回事，哪些因素会引起月经异常，应该怎么办。少女一般在13～16岁来月经。其中多数在初次行经后很快即建立了正常月经周期，按月行经;而少数由于其内分泌功能尚未完全成熟，可能出现月经紊乱现象。

　　精神过度紧张、劳累、营养不良等可诱发此种现象发生。因此，青春期少女一定要安排好学习和生活，注意劳逸结合，锻炼身体，增强体质，要保证足够的营养(蛋白质、维生素、铁)的摄入，避免生冷饮食。

　　2、保持清洁

　　子宫出血时腔内外相通，细菌因有很好的生长环境，将会迅速繁殖而致病。因此出血时要注意外阴清洁，勤换内裤及月经垫等月经用品;千万不能因有出血而不清洗外阴，相反，行经期一定要每日清洗以去除血污。可用一些外阴清洁剂，也可用温开水清洗，但应避免盆裕。

　　3、预防传染发生

　　若出血量大，可致贫血及机体抵抗力降低，应加强止血措施及酌情抗感染以防炎症及急性传染病的发生。

四、功能性子宫出血的治疗方法

　　一、无排卵型功血的治疗

　　1、一般治疗

　　1)改善全身情况，贫血重者输血。

　　2)保证充分的休息。

　　3)流血时间长者，用抗生素预防感染。

　　4)应用一般止血药物。

　　2、药物治疗

　　止血：方法包括激素和药物疗法

　　1)联合用药。出血量不太多，仅轻度贫血者月经第一天即口服复方低剂量避孕药，共21天，停药7天。28天为一周期。连续3~6个周期。急性大出血者复方单相口服避孕药物，每6~8小时一片，血止后每3日递减1/3量直至维持量(每日一片)，共21日停药。雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以加速止血，如三合激素(黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，睾酮25mg)肌注，每8~12小时一次，血止后逐渐递减至维持量(每3日一次)，共21日停药。

　　2)调节周期。在止血治疗的基础上，模拟生殖激素节律，以雌-孕激素人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，改善HPO轴反馈功能，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。

　　3)促排卵治疗。适用于青春期无排卵型功血，及育龄妇女功血希冀生育者，青春期及更年期患者一般不提倡使用。促排卵治疗可从根本上防止功血复发。

　　促排卵治疗以生殖激素测定为指导，适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脉冲疗法;④溴隐亭疗法等。

　　4)遏制子宫内膜增生过长。防止癌变，诱导绝经，适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型)，或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。

　　3、手术治疗

　　适合于激素或药物治疗无效或复发者。

　　1)刮宫。除未婚妇女，无论有排卵抑或无排卵型功血出血时，刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底，刮出物全部送病理检查。并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。

　　2)子宫内膜去除术。仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌者

　　3)子宫切除术。因功血行子宫切除术约占子宫切除术的20%，严重贫血者可施行子宫切除术。

　　二、排卵型功血的治疗

　　原则是抑制月经过多，辅佐黄体功能，调整周期，防止复发。

　　1、抑制月经过多

　　①全周期雌—孕激素合并疗法。②孕激素周期疗法。③孕—雄激素疗法。④雄激素疗法：从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22天。或丙酸睾丸酮25mg×2/周，共4周。⑤后半期雌孕激素合并疗法。⑥前列腺素合成酶抑制剂。⑦抗雌—孕激素疗法(丹那唑、内美通、三苯氧胺等)。

　　2、子宫内膜不规则脱落

　　自排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连续10日，有生育要求可肌注黄体酮。

　　3、辅佐黄体功能

　　1)促进卵泡发育：黄体功能不足。

　　2)氯米芬50mg，月经周期第5天，共5日。

　　黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用hCG1000-2000U，共5次，延长黄体期。

　　黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮10mgqd im，共10~14日，补充孕酮分泌不足。

　　3)后半周期雌—孕激素合并疗法;

　　4)溴隐亭疗法。适用于合并高泌乳素血症者，从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d;

　　5)地塞米松疗法。适用于合并高雄激素血症者，0.5mg/d。