颅内肿瘤伴发的精神障碍的护理 怎样治疗这类疾病

一、颅内肿瘤并发精神障碍的病因分析

　　1.病变压迫、损伤

　　大脑皮质是语言、文字、感觉、运动、情绪等活动的高级中枢。脑肿瘤、瘤周水肿、瘤内坏死囊变及出血等因素导致颅内压增高，使相应脑功能区受压而产生一系列生化、循环和电生理变化，进而出现精神障碍。临床上尤以负责情感的相关部位如额中回后部、颞叶、胼胝体等部位损伤常见，大脑半球的肿瘤以颞叶和额叶部位发生率较高。

　　2.电解质紊乱

　　多为鞍区肿瘤术后所致的电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、低血糖、高血糖等。低钠血症早期表现为神志淡漠，幻觉等，继而嗜睡，浅昏迷等；高钠血症常表现为躁动不安、谵妄、神经兴奋性增高等；高血糖可造成脑局部酸中毒，加重术后局部脑组织缺血，引起精神障碍。

　　3.心理因素

　　患者对手术的恐惧、担忧是一种严重的心理应激，尤其是颅内肿瘤的患者，更担心手术的效果、开颅的风险、术后肢体功能的恢复以及生活自理能力等。术前的焦虑、抑郁等情绪如不能很好地疏导，手术后出现并发症或病情出现反复时，可能加重精神障碍的发生。表现为易激惹或缄默。

　　4.麻醉药物

　　全身麻醉药物，特别是手术时间长、颅后凹及深部肿瘤手术后易出现。环丙烷等最容易引起谵妄，*易引起情绪反应。而麻醉本身会引起中枢血清素短缺及海马糖皮质激素受体减少等，这些改变可引起患者认知功能受损。

二、颅内肿瘤并发精神障碍有什么临床表现

　　1.精神症状的表现

　　（1）颅脑肿瘤引起的精神障碍主要表现为人格改变和记忆力减退，表现为淡漠、反应迟钝、思维迟缓、对外界事物漠不关心、活动减少、记忆力减退、定向力障碍等，最常见于额叶肿瘤，其次为颞叶肿瘤。少数有强迫症、精神分裂症或精神运动性发作，晚期有昏睡、昏迷等意识障碍。

　　（2）各种类型的肿瘤体积较大时均可引起严重的颅内压增高，从而出现精神运动迟缓、嗜睡、木僵和昏迷等精神障碍。

　　（3）神经上皮性肿瘤（如各种类型的脑胶质瘤）最常见的精神障碍为精神运动迟缓，特征性的表现为常规动作的呆板重复、情绪不稳、内省障碍和健忘、精神活动范围缩窄、社会活动的淡漠、主动和自发行为的减少、反应迟钝，可出现失眠或早醒等抑郁症状，明显的思维混乱和痴呆出现常较迟，最终可发展为木僵和昏迷；通常由于大范围的额叶、颞叶及胼胝体的白质联系紊乱所致。

　　（4）额叶肿瘤的精神症状常表现为抑制行为的丧失和欣快感的产生，如思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变，常有欣快感、对病情不关心、淡漠、孤僻、定向力差、记忆力减退、不拘外表、不爱清洁、行为减少等。

　　（5）当肿瘤向双侧额叶侵犯时，精神症状更加明显，患者多表现为反应迟钝、生活懒散、近期记忆力减退或消失，严重者丧失自知力和判断力，亦可表现为暴躁、易激动或欣快，很少出现幻觉和妄想。

　　（6）颞叶肿瘤可产生急躁、好笑及攻击性等精神症状，可同时伴有癫痫发作；亦可有幻想和行为幼稚。

　　（7）小脑部位肿瘤常出现缄默症。

　　2.颅脑肿瘤的一般表现

　　（1）头痛多为发作性、进行性加重的头痛，清晨或睡眠为重，常因用力、喷嚏、咳嗽、低头或大便而加重，坐位、站立姿势或呕吐后可暂时缓解或消失。

　　（2）呕吐常出现于剧烈头痛时，易在早上发生。

　　（3）视力障碍主要为视乳头水肿和视力减退、复视。

　　（4）头昏、头晕头昏是体位失去平衡的感觉，头晕是天旋地转的感觉，以颅后窝肿瘤最常见。

　　（5）癫痫发作约30%的脑肿瘤可出现癫痫，颅内压增高引起的癫痫常为大发作，局灶性癫痫发作常具有定位意义。

　　（6）头颅增大幼儿的前囟膨隆、头尾增大和颅缝分离，叩诊为破罐音（Macewen征）

　　（7）生命体征改变如血压上升、脉搏减慢及呼吸不规律（Chyne-Stroke呼吸）。

　　3.定位体征

　　（1）额叶肿瘤除上述精神症状外，中央前回受累时出现对侧肢体不同程度的偏瘫、中枢性面瘫及锥体束征；Broca区受累出现运动性失语；额中回后部受累出现书写不能和双眼向对侧同向注视不能，对侧有强握及摸索反射；接近中央前回的肿瘤可产生局限性癫痫；额叶-桥脑束受累可出现额叶性共济失调，表现为直立和行走障碍；额叶底面压迫嗅神经可致单侧或双侧嗅觉障碍，压迫视神经可造成同侧视神经萎缩、对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy综合征）；旁中央小叶损害可发生双下肢痉挛性瘫痪、大小便障碍。

　　（2）顶叶肿瘤可出现对侧深浅感觉和皮质感觉障碍，或局限性感觉性癫痫；左侧角回和缘上回受累可出现失读、失算、失用、左右不分、手指失认（Gerstmann综合征）；顶叶深部肿瘤累及视放射可出现对侧（同向）下1/4象限盲。

　　（3）颞叶肿瘤颞后部肿瘤可引起两眼对侧同向偏盲或上1/4象限盲、中心视野受累、幻视；颞叶内侧肿瘤可产生颞叶癫痫，常有精神症状，如急躁、好笑及攻击性；岛叶受累可产生胸部、上腹部和内脏疼痛，可为癫痫先兆，也可伴流涎、出汗和呼吸困难、心跳改变等自主神经症状；左侧颞上回后部受累可产生感觉性失语。

　　（4）枕叶肿瘤对侧同向性偏盲但中心视野保留（黄斑回避），可有闪光、颜色等幻视。

　　（5）半卵圆中心、基底节、丘脑和胼胝体肿瘤半卵圆中心前部受累引起对侧肢体痉挛性瘫痪；内囊受累出现偏瘫；锥体外系受累出现对侧肢体肌肉强直和运动徐缓、震颤或各种形式的运动过度；胼胝体肿瘤可表现为淡漠、嗜睡、记忆力减退和左手失用症（右利者）；丘脑肿瘤表现为对侧感觉障碍、持续性剧痛（丘脑性疼痛）。

三、颅脑肿瘤相关的精神障碍的鉴别诊断

　　1.颅内炎症

　　慢性脑膜炎可引起广泛颅底粘连导致明显的颅内压增高和脑神经麻痹。蛛网膜炎可呈急性或亚急性发病，慢性者可形成局限性囊肿。化脓性脑炎（慢性中耳炎病史）急性期类似低级别星形细胞瘤表现，但有片状或脑回样强化，病变不限于白质；脓肿形成期类似高级别星形细胞瘤表现，但壁薄、均匀、有张力感、无壁结节、一般较规则；二者可通过I或TcHMPAO标记的白细胞进行SPECT（阳性者为脓肿，但肺转移瘤常合并细菌感染者可为阳性，阴性者为肿瘤）、磁共振波谱分析（脓肿为无胆碱、乳酸和脂质的炎症波谱）、MRI扩散加权像（囊肿或肿瘤为低信号、高扩散系数，脓液为高信号、低扩散系数）进行鉴别；此外，脑脓肿90%血沉加快、77%C反应蛋白增高。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　可有颅高压、精神和意识障碍，但局限性体征常不明显，影像检查可明确。

　　3.脑囊虫

　　结合病史、便绦虫或皮下结节、癫痫、精神症状和颅内压增高，以及血、脑脊液囊虫补体结合试验，CT和MRI进行鉴别。

　　4.癫痫

　　原发性癫痫多在20岁以前发病，无局限性体征；成人的局限性癫痫伴有进行性加重的局限体征和颅内压增高应考虑脑肿瘤。

　　5.脑血管病

　　少数颅内肿瘤的瘤内出血或坏死需与脑血管病相鉴别，但脑血管意外多有高血压病、动脉硬化史，多突发起病，视乳头水肿少见，梗死者多有基底直达皮层的与血管分布一致的三角形低密度区，2～3周后可于梗死边缘出现脑回状或环状强化。

　　6.脑挫伤

　　有外伤史、头皮瘢痕、颅骨骨折线、2～3周时CT可见额叶或颞叶的低密度、可有斑片状及脑回强化，MRI提示脑皮质发生过点灶的挫伤出血。

　　7.多发性硬化

　　为脱髓鞘的常见类型，以轴索的弥漫性脱髓鞘和神经胶质增生为特征，好发于脑室周围、视神经、脑干、小脑白质和小脑角、脊髓，与颅内肿瘤的鉴别要点为：①多见于中青年女性；②病情缓解与复发交替；③病史、查体和影像学检查提示中枢神经系统白质内同时存在两个以上病灶；④CT显示为局限性低密度，MRI新病灶T1WI为等或略低信号，老病灶T1WI为均匀低信号，T2WI与质子密度成像为均匀高信号，活动病灶多可增强，类固醇激素治疗可使强化信号减低，绝大多数无占位效应；⑤脑脊液浓缩后琼脂糖凝胶电泳可从IgG中分离出寡克隆带，放射免疫检测髓鞘碱蛋白阳性；⑥假瘤型炎性脱髓鞘与胶质瘤不易鉴别，可试用甲基波尼松龙试验性治疗或行组织活检。

　　8.精神病

　　9.视神经炎

　　可有视乳头水肿、视力减退和视野缺损，但多累及双目，视力减退明显且迅速恶化，可有眼后疼痛，转动眼球时加重。

　　10.副肿瘤综合征

　　颅外肿瘤的非转移性远隔效应会导致中枢神经系统的副肿瘤综合征，可见于乳腺癌、卵巢癌等肿瘤。①副肿瘤小脑变性：最初的典型表现为轻度共济失调，经数周或数月后可能逐渐进展到行走不能；早期脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量增高、IgG及寡克隆带阳性，CT及MRI正常；晚期表现为广泛的小脑萎缩及第四脑室扩大，因乳腺癌而出现者血浆含Yo抗体，病理检查发现小脑颗粒层的Purkinje细胞丧失。②抗Ri综合征：表现为波动性的视性眼阵挛、肌阵挛和躯体共济失调，部分可自发缓解；早期脑脊液淋巴细胞升高、蛋白增高，CT及MRI阴性，血浆中存在神经元抗体（Hi抗体），可与神经元的胞核反应。③Stiff-man综合征：表现为波动性的肌肉强直阵挛，多数患者存在抗谷氨酸脱羧酶抗体。

四、精神障碍的颅内肿瘤患者治疗与护理的注意事项

　　1.注意事项

　　（1）密切观察病情变化观察患者精神及意识障碍程度、言行及情感变化情况，如有无思维表达能力异常，言语是否清晰，词语是否连贯、有无凌乱；有无举止无礼、粗暴；有无喜怒无常、无故发脾气及情绪低落等，对躁动不安的患者在适当的范围内给予约束保护，避免引起反抗而出现肢体骨折、坠床等意外发生。必要时使用约束带，约束带应松紧适宜，避免约束过紧造成骨折、皮肤擦挫伤等，在易损部位可加用棉垫保护。在患者情绪好转后，要逐渐撤去约束带。抑郁、缄默的患者留专人陪伴，病床附近不能放置*、锐器等危险品，防止患者自伤。各种引流管、线路妥善固定，保证引流通畅。对使用精神类药物的患者要注意用药安全，督促患者定时定量服药，保证服药到口，避免患者积存药物一次吞服。

　　（2）对烦躁不安者的处理可酌情使用镇静剂等抗精神类药物，同时注意观察药物疗效，有无不良反应，并与原有疾病出现的病情变化相鉴别，保证患者的安全。

　　（3）患者的心理护理护理人员要有足够的爱心、耐心及同情心，要尽量满足相对合理的要求。对小脑肿瘤及胼胝体肿瘤术后常见的缄默症及抑郁型患者更应给予精神上的理解、安慰和鼓励，减轻心理压力。