高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理_都有哪些并发症

一、高渗性非酮症糖尿病昏迷的检查

　　1、血糖和尿糖：本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L（600mg/dl），尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时，尿糖也可不呈现强阳性，但尿糖阴性者罕见。

　　2、血电解质：一般情况下，血钠正常或升高，也可降低；血钾正常或降低，也可升高；总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平，取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态，以及其失水的程度。HNDC时，多数患者失钠和失钾各300～500mmol/L。国外文献报道，患者的总钠、钾和氯的丢失分别为5～10mmol/kg，5～15mmol/kg和5～7mmol/kg体重。

　　HNDC病人，当高渗利尿发生时，肾小管对钠的重吸收受到抑制，且细胞内水分向细胞外转移，使血钠趋向于降低。有人发现，血糖每升高5.6mmol/L（100mg/dl），血钠将下降1.7mmol/L左右。此外，多饮可使血钠水平下降，血浆乳糜微粒的增多，也可造成血钠假性降低。与上述引起血钠升高的因素相反，高渗性利尿时失水多于失钠，血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成钠的潴留和钾的排出。这些因素不同程度地决定了血钠的水平。同样，高渗性利尿、食欲减退及肾上腺皮质激素分泌增多均可使血钾降低，治疗后血容量的扩张、血糖的下降及血钾向细胞内的转移，也可引起血钾的进一步下降；而脱水、血液浓缩及肾功能衰竭，又可使血钾水平升高。所以，未经治疗的HONK患者的血钠及血钾可有不同水平。

二、高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗

　　1.积极补液

　　患者失水程度比糖尿病酮症酸中毒严重，常超过体重的12%，积极补液在高渗性昏迷的治疗中至关重要，往往对预后起决定性作用。部分患者只补充液体和电解质，不用胰岛素，即可获得满意的疗效。

　　补液总量应略高于估计的失水量。一般主张先用等渗氯化钠溶液，其渗透压为308mmol/L，能迅速补充血容量、纠正休克、改善肾功能并降低血糖。第1小时可静脉滴注500～1000ml，最初4h内可补2000～3000ml。如无休克或休克已纠正，而血钠>155mmol/L，血浆渗透压>350mmol/L时，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，当血浆渗透压降至330mmol/L时再改输等渗溶液。低渗溶液虽可使血浆渗透压下降较快，但可能诱发脑水肿，并可能发生溶血反应，故应慎用。5%葡萄糖液的渗透压为278mmol/L.虽为等渗，但糖浓度约为正常血糖的50倍，5%葡萄糖盐水的渗透压为586mmol/L，因此在治疗早期二者均不适用。当血糖降至16.7mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖溶液，每3～4g葡萄糖加用1U普通胰岛素。

　　第1天补液总量，一般3000～6000ml，由于输液量较大，常需两条静脉通道，并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。静脉输液滴速须根据血压、心率、尿量、血浆渗透压、血糖、电解质、重要脏器功能及年龄等因素而定，必要时测量中心静脉压和红细胞压积，以指导补液。若有休克宜用胶体加生理盐水输注，尽快纠正休克。

　　2.胰岛素

　　（1）首先静脉注射10U短效胰岛素，此后以2~5U/h的速度静脉滴注。

　　（2）当血糖降至13.9~16.7mmol/L后，开始静脉滴注5%葡萄糖液，250~500ml/h，加胰岛素1~2U/h，将血糖维持在11.1mmol/L。

三、高渗性非酮症糖尿病昏迷的并发症

　　1、关于防治血栓性疾病：HNDC时，有人认为在治疗过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，有人主张给予肝素治疗。一般给予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。

　　2、关于脑水肿：HNDC患者，当其血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。

　　临床上，HNDC患者的脑水肿致死率并不高，也不及年轻的1型糖尿病发生DKA时的致死性脑水肿。多数患者死因是治疗不够积极所致，而不是治疗操之过急。目前尚无证据说明，减慢纠正高渗状态的速度能减少脑水肿、肺水肿及心力衰竭的发生率。

　　3、关于弥散性血管内凝血：是HNDC患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。

　　4、关于抗感染：HNDC病人，特别是感染，常是患者后期（约2/3）死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。

四、高渗性非酮症糖尿病昏迷的保健

　　高渗性非酮症糖尿病昏迷的保健

　　（1）定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。

　　（2）老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励多主动饮水。

　　（3）对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水、电解质平衡。

　　（4）糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

　　（5）糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证供给足够的水分。

　　（6）鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。

　　高渗性非酮症糖尿病昏迷的预防

　　1、加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗，50岁以上的老年人应定期检测血糖。确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平。

　　2、控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖。

　　3、注意诱发药物应用，如利尿剂、糖皮质醇、普萘洛尔（心得安）等。