腹壁坏死性筋膜炎的病因是什么 如何治疗腹壁坏死性筋膜炎

一、腹壁坏死性筋膜炎的病因

　　（1）手术及创伤：多发生于腹部手术及创伤后，尤其是阑尾切除术后，结直肠手术后，合并结直肠损伤的腹部损伤或腹壁创伤后较易发生腹壁坏死性筋膜炎，Casall等曾报道12例坏死性筋膜炎均有腹部损伤或腹部手术史，其他一些手术治疗（介入操作如经颈静脉肝内门腔分流，手术穿刺，CT或超声引导下经导管行脓肿引流，泌尿生殖器器械操作，外敷草药或艾火烧灼，局部封闭治疗等）和疖肿抓破后均易诱发本病。
　　（2）慢性疾病：糖尿病，慢性肾功能衰竭，先天性白细胞减少等，其中糖尿病是最常见的患病因素和危险因素。
　　（3）血管疾病：动脉硬化，高血压，周围血管疾病等。
　　（4）感染疾病：脐炎，腹腔感染（急性阑尾炎，胆囊炎，腹膜炎等），梅毒，伤寒等感染。
　　（5）恶性疾病：恶性肿瘤，白血病，艾滋病等。
　　（6）年老体衰，营养不良等。
　　（7）滥用或长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂。
　　（8）化疗，放疗。
　　（9）其他：酗酒，肥胖，尿外渗，阴茎异常勃起，过度性交等。
　　病原菌（30%）：
　　引致坏死性筋膜炎的病原菌较多，且多为皮肤，肠道，尿道的正常菌群，尤其与创伤和切口邻近部位的正常菌群分布有关，其中常见的需氧菌有金黄葡萄球菌，A组链球菌，大肠埃希菌，肠球菌，变形杆菌，假单胞菌，克雷白杆菌等；常见的厌氧菌有厌氧链球菌，脆弱类杆菌，梭状芽孢杆菌等；而且多由需氧菌和厌氧菌协同致病。
　　易感因素（20%）：
　　近年研究发现，不同的易感因素与不同的病原菌关系密切。如外伤后感染，病原菌中梭状芽孢杆菌多见；糖尿病患者发生感染，病原菌以脆弱类杆菌，大肠埃希菌，金黄葡萄球菌多见；恶性肿瘤和免疫抑制病人发生感染，以假单胞菌，大肠埃希菌等最常见。
　　继发性腹壁坏死性筋膜炎的病原菌主要伤口侵入，且多为细菌的混合感染，Ruose等报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种需氧菌和厌氧菌，另有学者报道81例患者培养出的细菌达375种，有的病人感染细菌种数可高达5～6种，一些研究结果统计显示，包括腹壁在内所有部位的坏死性筋膜炎以厌氧菌和需氧菌混合型感染者最多见，约占总数的68%；单纯厌氧菌培养出者次之，约占22%；有需氧菌培养出者最少，仅占10%，由此不难看出，厌氧菌是最常见的病原菌，临床上腹股沟区，下腹壁坏死性筋膜炎的厌氧菌发现率最高，很多病人之所以厌氧菌培养阴性，可能与标本收取，存放，转递或培养接种条件等环节出现问题和（或）不符合实验要求有关。

二、腹壁坏死性筋膜炎的症状

　　1.局部表现
　　继发于手术和外伤者，伤口及其周围出现疼痛，充血，水肿，继而出现皮肤青紫，坏死，伴切口或伤口有恶臭脓液流出或咖啡色渗液；无手术，外伤史者，早期病变部位可仅表现为突发疼痛，局部红肿，触痛并可扪及软组织硬块（结），常误诊为蜂窝织炎，随着营养血管栓塞以及组织内的氧耗竭，皮肤迅速出现苍白，继之为紫黑色坏死，皮肤表面常出现大小不一散在性血泡，可逐渐融合并破溃，表皮脱落，破溃后即露出黑色真皮层；皮下组织和浅深筋膜进行性广泛性坏死液化，皮肤漂浮其上，局部穿刺可抽出恶臭脓性液体并混有气体，这一过程通常在感染症状出现36h～4天后发生。
　　组织坏疽前，病变部位异常疼痛，随着皮肤与筋膜间的穿支血管栓塞及神经坏死，患处皮肤疼痛减轻并出现感觉缺失或无痛觉。
　　坏死性筋膜炎的局部临床表现与病原菌的种类相关，如肠杆菌，厌氧菌感染的特点是产气，故触诊可有捻发音，此时常需与气性坏疽鉴别；金色葡萄球菌感染扩展相对缓慢，脓液稠厚，有“局限趋势”；A组链球菌脓液稀薄，呈血性，扩展相对迅速，水肿明显；类杆菌脓液有恶臭气味等。
　　2.全身表现
　　由于大量毒素，细菌或脓栓进入血液，患者常常伴有严重的毒血症，脓毒血症等感染，全身中毒表现严重。
　　（1）寒战，高热，体温高达39℃～41℃。
　　（2）烦躁不安，谵妄，神志淡漠。
　　（3）血压下降，脉搏细弱，尿少等中毒性休克表现。
　　（4）严重者可有多器官功能不全或衰竭表现。

三、腹壁坏死性筋膜炎的治疗

　　1.大剂量联合应用抗生素
　　坏死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在细菌培养和药敏试验尚无结果前，应大剂量联合应用抗生素或选用广谱抗生素；以后再根据细菌培养和药敏试验的结果及时调整，常用的广谱抗生素有头孢类，甲硝唑或替硝唑等。
　　2.手术治疗
　　本病一经诊断应立即行切开引流，手术应注意：
　　（1）广泛切开：多处切开并达深筋膜，将匍匐潜行的皮肤完全敞开或扩大切口，以达到充分引流的目的。
　　（2）彻底清创：彻底清除坏死组织，直到健康的出血组织，这是确保手术效果的关键，深入肌肉间的坏死性筋膜组织，应在尽可能保留正常的神经血管前提下予以清除。
　　（3）破坏厌氧环境：应用过氧化氢（双氧水）或1∶5000高锰酸钾溶液于清创后反复冲洗术区。
　　上述措施能使切口内的氧化还原电位差升高，造成不利于厌养菌繁殖的环境，以利于控制感染的继续蔓延和扩散。
　　（4）充分引流：放置优锁溶液纱布条或活力碘纱布条引流，纱条应疏松放置并抵达深部，切勿填塞过紧或留有无效腔。
　　3.术后换药：术后勤换药以加速坏死组织脱落，一般情况下，每天至少用氯己定（洗必太），过氧化氢（双氧水）或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗伤口3次，然后用浸泡了过氧化氢（双氧水）的纱布条，敷料引流和覆盖伤口，直至伤口内肉芽开始生长，无坏死组织时，改用盐水浸泡的纱布条，敷料引流和覆盖伤口，换药时需重复作细菌培养，以早期发现继发性感染，当创面感染控制，肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面。
　　4.加强炎症介质拮抗剂的应用：近年来发现炎症介质，如内毒素，TNFα，IL-1等在本病的发生发展变化过程中起到极为重要的作用，从不同水平阻断过度释放的炎症介质，积极补充严重不足的内源性抑制物具有积极意义，目前常用吲哚美辛（消炎痛），布洛芬，抗内毒素单抗，IL-1受体拮抗剂，抗TNFα等非甾体类抗炎药及细胞因子调节剂等。
　　5.全身支持疗法：支持治疗是治疗成功的重要保证，对全身情况较好能进食者，给予高热量，高蛋白，富含维生素的饮食；对全身症状明显，病情危重的患者，须及时纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，加强肠内，肠外营养支持，营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上，根据病情，输注新鲜全血或血浆。
　　6.高压氧辅助治疗：在高压氧环境下机体组织的氧分压较高，对坏死性筋膜炎具有下列治疗作用：抑制厌氧菌的生长繁殖；改善中性粒细胞吞噬细菌的能力；将需氧菌的巯基氧化成为二硫基，致使其代谢发生障碍，生长和繁殖受到抑制；高压氧可使血管发生明显收缩，进而使其通透性降低，炎症渗出减少，可迅速减轻组织水肿；高压氧下，血液中氧浓度增加，血PaO2升高，可迅速纠正局部组织缺血，缺氧及代谢障碍，促进肉芽组织再生，加快侧支循环的形成和建立，有利于炎症及坏死组织的消除，加快局部疾病的好转。

四、腹壁坏死性筋膜炎的保健

　　一、护理
　　注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于身体的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。
　　二、保健
　　食疗方（下面资料仅供参考，详细需要咨询医生）
　　1.山药大枣粥：山药150克，大枣9枚，大米100克。将山药洗净，去皮，切成小块；大枣、大米去杂，洗净，备用。锅内加水适量，放入大枣、大米煮粥，五成熟时加入山药块，再煮至粥熟即成。每日1-2次，可长期食用。山药有健脾益肺、滋肾固精等功效。大枣有补中益气、养胃健脾、养血安神等功效。主治脾胃虚弱所致的消化不良，术后腹胀、腹痛。
　　2.芋头肉丝粥：鲜芋头100克，瘦猪肉60克，玉米面100克。将芋头去皮、洗净，切成小块；瘦猪肉切丝，备用。锅内加水适量，水开后撒入米面（边撒边搅动，以防粘连），再加入肉丝共煮粥。五成熟时加入芋头块，再煮至粥熟即成。每日2次，可长期食用。竿头性平，味甘、辛，有调中益气、化痰和胃、软坚散结等功效。猪肉有滋补肾阴、滋养肝血、润泽皮肤等功效。玉米营养丰富，有调中健脑的功效。主治术后腹胀及消化不良诸症。
　　饮食原则
　　1、多吃富含维生素A、B族及维生素C的食物，如橘子、苹果、西红柿等水果蔬菜。
　　2、加强营养，多食蛋白质和维生素含量高的膳食，可吃鸡肉、瘦肉、虾、牛奶、豆腐、豆类等。
　　3、预防感染可吃针鱼、泥鳅、*鱼、金针菜、油菜、芋艿、绿豆、赤豆、马兰头等。
　　4、平时少吃些凉性食品，那样不利于血液循环，常见的凉性食品有鸭蛋、鸭血、猪肠、猪脑、海鲜、柿子、柚子、香蕉、阳桃、猕猴桃、甘蔗、西瓜、青苦瓜、甜瓜、番茄、竹笋、生藕等。
　　5、忌烟、酒、腻、油煎、霉变、腌制食物。
　　6、禁忌生蒜、芥菜等辛辣食物。
　　7、忌食过酸、过辣、过咸的食物。