老年人钙化性瓣膜病发病原因是什么 如何护理老年人钙化性瓣膜病

一、老年人钙化性瓣膜病发病原因

　　（一）发病原因
　　Fulkerson和Nair等认为老年钙化性瓣膜病与全身代谢紊乱，特别是钙磷代谢紊乱无关，也与冠心病，类风湿或其他心脏炎性病变关系不明显，综合目前文献关于该病的发生主要有以下几种因素：
　　①骨质脱钙，异位地沉积于瓣膜或瓣环，Sugihara等用人体模拟的计算机系统测定法结合超声检出的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究测定老年人椎骨的矿物质代谢对主动脉瓣和二尖瓣环钙化的影响，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。
　　②碳水化合物代谢异常，Bloor研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病及变形性骨炎病人中发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化的病变程度。
　　③瓣膜随龄的退行性变化，Thompson研究发现65岁以上的人群中，CAS90%以上都是由正常瓣膜退行性改变所致，而先天性两瓣畸形者在老年人的主动脉瓣狭窄中所占比例极小，在<65岁的人群中钙化性瓣膜病的发生率仅20%，而65岁以上的老年人中发病率则为上述年龄组的3～4倍，并有研究发现瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，且多瓣膜受累的发生率也明显增高，因此，目前大多数学者研究认为，钙化性瓣膜病实际上代表了“年龄过程”的变化，是一种与年龄密切相关的退行性病变。
　　④性别因素，有钙化性瓣膜病的老年人50%～60%是女性，尽管也有研究认为，无论主动脉瓣钙化还是MAC，没有性别差异，但大多数研究显示MAC在女性更为多见，男女比例在1∶2～1∶4，一种可能的解释认为，老年妇女骨质疏松发病率高于同龄男性，该因素可影响骨与软组织间钙的分布，而老年女性二尖瓣环周围组织对损伤反应更为敏感，这如同风湿性二尖瓣病变，在女性二尖瓣狭窄的发生率高于男性一样。
　　⑤瓣膜所承受的压力增加，老年钙化性瓣膜病为什么主要累及主动脉瓣和二尖瓣，原因一直未明，可能与这两个瓣膜承受压力最大，尤其是主动脉瓣，瓣膜受力增加和高速的血流冲击易造成瓣环的损伤，引起组织变性，纤维组织增生，中性脂肪浸润或引起胶原断裂形成间隙，有利于钙盐沉积，加速了钙化的过程有关，也有学者发现增加二尖瓣压力的因素可以加速退行性变过程，如特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，主动脉瓣口狭窄，高血压等可使左室收缩压升高，而二尖瓣压力也相应增高，由于后叶位于左室流出道，处于与压力力量垂直的位置，因此此处病变更为明显，临床上观察到极为罕见的右心瓣膜钙化老年人，常伴有右心容量或压力负荷过重，更说明瓣膜的钙化与瓣膜所承受的压力有密切关系。
　　（二）发病机制
　　1.心脏瓣膜的随龄变化
　　心脏的退行性变主要有3种形式，即钙化，硬化和黏液性变，在老年退行性心脏病中最具有临床意义的是CAS和MAC。
　　从出生到成年，房室瓣心房侧的心内膜及心房肌逐渐进行性增厚，瓣膜的闭合缘也有轻微增厚，并开始出现小结节状物，以二尖瓣前叶最为明显，可能与瓣叶所承受的压力较大有关，随着年龄的增长，瓣环和纤维组织内脂质含量逐渐增加，一般在30岁，瓣膜中的脂质就开始出现，40岁以后镜下钙化就较常见，进入老年期后胶原纤维变致密，染色不一致，平行排列消失，心肌细胞核的数量减少，60岁钙质沿主动脉环开始沉积，主动脉基底部明显增厚，沿瓣膜闭合缘形成兰伯赘生物（一种不透明的细小乳头状突起），使瓣叶闭合速度减慢，随着年龄的增长，左心瓣膜不断增厚，变硬，活动受限，二尖瓣前叶还可出现黄色脂质条纹，镜下这些条纹呈现嗜苏丹微粒，并有泡沫细胞出现，这些改变主要集中在瓣膜的纤维体部，合并有粥样硬化病变的瓣膜可发生血栓，钙质沉积和出血。
　　2.解剖学特征
　　退行性心脏瓣膜钙化主要累及左心瓣膜，最多见于主动脉瓣和二尖瓣瓣环，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连，以此可与风湿和其他炎症所致的瓣膜钙化相区别，右心瓣膜的钙化极少见，自1960年以来，仅有十几例三尖瓣环钙化的病例报道，多为合并有其他瓣膜钙化的老年人，肺动脉瓣钙化在临床上更属罕见，仅有过一篇报道尸检检出5例，均系与其他瓣膜钙化并存，且其年龄均显著高于其他瓣膜钙化组（平均年龄81.2岁），推测肺动脉瓣可能是老年钙化性瓣膜病病程中最后受累，也是受累最轻的一组瓣膜，以下就CAS和MAS的解剖学特点作一简述。

二、老年人钙化性瓣膜病的症状

　　典型症状： 充血（45%） 传导阻滞（70%） 猝死（61%） 窦房结病变（68%） 钙化（49%） 高血压（63%）
　　老年人钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小，故相当长时间内无明显症状，甚至终身呈亚临床型，一般不易引起病人和医生的重视，Otto等对123例无主动脉瓣狭窄症状的病人进行临床，超声心动图等检查结果表明，其中发生主动脉瓣钙化者占71%，加上老年人常同时合并其他部位的退行性变或伴有其他心肺疾患，如高血压，冠脉粥样硬化和肺，脑血管疾病等，可掩盖本来的症状和体征，一旦进入临床期，出现心绞痛，晕厥和近似晕厥及充血性心力衰竭等，往往表明病变已较严重，Bloor认为症状期可持续1～18年不等，而Braunwald则发现，处于该期的病人平均生存期仅为3年，猝死率约为15%。
　　解放军总医院对超声心动图检出的老年钙化性瓣膜病和老年无瓣膜钙化患者各95例进行6年随访观察，发现瓣膜钙化组患者的心前区杂音，心脏扩大，窦房结病变，传导障碍及房颤，心衰，心肌梗死，脑血管病，晕厥的发生率显著增高）。
　　老年钙化性瓣膜病与65岁以下中年人的心脏瓣膜病具有许多显著不同点，如表5所示，以下就常见钙化性瓣膜病的临床特征作一简要叙述：
　　CAS：老年重度钙化性主动脉狭窄的最常见的症状是呼吸困难和心力衰竭，而心绞痛则是中青年主动脉瓣狭窄的常见症状，本病也可产生心绞痛，其临床特征与冠心病劳力性心绞痛相似，两者容易混淆，尤其是两者并存时较难鉴别，晕厥并不少见，可能与室性心律失常，传导阻滞等有关，若与二尖瓣环钙化并存，则发生率更高，运动性晕厥发作可能与运动时心输出量不能相应提高和脑供血不足有关，其他症状包括无力，心悸，部分患者长期房颤或缓慢性心律失常使心房内易于形成血栓，栓子或钙化斑块脱落可产生体循环栓塞症状，不少病人以脑梗死入院而忽略了形成钙化性栓子的瓣膜钙化这一基本病变，老年患者还常同时伴有右结肠血管病变，而发生下消化道出血，当室间隔膜部出现广泛钙化时可累及房室结，希氏束及其附近的传导组织，而出现传导功能障碍。
　　主动脉瓣区出现收缩期杂音较常见，但与一般主动脉瓣狭窄不同的是其最佳听诊区常在心尖部，而不是在心底部（Callavardin效应），多向腋下传导，而不向颈部传导，响度多属轻，中度，可呈音乐样，由于瓣膜钙化，弹性消失和固定，常无收缩早期喷射（喀喇）音，Aronow和Roberts等研究指出，老年人主动脉瓣狭窄的喷射音缺乏特异性，而且其杂音的强度，最响部位，传导方向对区别主动脉瓣狭窄的严重程度无意义，发生房颤时其心律绝对不规则，由于动脉硬化，血管顺应性降低，其收缩压多无明显降低，甚至升高，但舒张压较低，故脉压差正常或增宽，与一般主动脉瓣狭窄不同，主动脉瓣反流性杂音则较少（仅4%），但一旦出现舒张期杂音则表明主动脉瓣钙化程度较重。
　　MAC：老年二尖瓣钙化多数无明显的临床症状，当累及二尖瓣环时可致二尖瓣活动受限，而不能像正常瓣膜那样在收缩期缩小，当重度瓣环钙化累及后瓣而影响其活动时，可出现二尖瓣的关闭不全，病情严重时由于心排血量低，病人可有极度疲乏的感觉，活动耐力受限，部分患者也可引起瓣口狭窄，但程度均较轻，严重狭窄者极罕见，这是由于二尖瓣环上的钙化物一般不引起血流动力学改变，但当钙化物较大，明显突向心腔时，可致瓣口相对变窄，引起血流动力学恶化，甚至发生充血性心力衰竭，而出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难，Aronow研究发现在老年人的心尖部如听到有舒张期杂音，其MAC存在的可能性达90%，且其病变程度显著重于仅有收缩期杂音者。
　　钙化瓣膜病所致的二尖瓣关闭不全的体征与一般慢性二尖瓣狭窄相似，出现二尖瓣反流时可使左房压力增高，左房扩大而发生房性心律失常，国内报道MAC发生房颤者有68.2%均有左房扩大，Aronow报道并发房颤者其左房大小正常者仅27.8%，而且伴有二尖瓣反流者易并发细菌性心内膜炎，甚至可在瓣环周围发生脓肿，当钙化侵及瓣叶时可发生血栓，一般致命性的主动脉栓子多来自钙化的瘤样块状物，栓子脱落可致脑及视网膜等重要器官栓塞，Nair报道MAC致脑栓塞的发生率约11%。

三、老年人钙化性瓣膜病的诊断

　　诊断标准
　　本病缺乏统一的诊断标准，综合文献报道提出如下诊断标准：
　　①年龄在60岁以上；
　　②超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环，瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及；
　　③X线检查包括影像增强透视，高压摄片或心血管造影有瓣膜或瓣环的钙化阴影；
　　④具有瓣膜功能障碍的临床或其他检查证据；
　　⑤除外其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性，梅毒性，乳头肌功能不全，腱索断裂以及感染性心内膜炎等，无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的疾病或病史。
　　鉴别诊断
　　本病一般不发生瓣膜的粘连和瓣叶边缘变形，结合病史，体查和生化检查可与其他炎症等原因所致的瓣膜疾病相鉴别，值得注意的是有的老年风湿性心瓣膜病者的瓣叶体部也有钙化发生，究竟属何种瓣叶病变，除病理检查外现有的手段往往难以鉴别，有可能两者并存。

四、老年人钙化性瓣膜病的护理

　　由于至今对其确切病因和发病机制尚未完全弄清楚，因而在预防措施的研究上尚未取得突破性进展。目前的预防措施：
　　1.积极治疗易患因素 如治疗高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、主动脉瓣下狭窄等。
　　2.积极预防和治疗其并发症 如心功能不全、心律失常、感染性心内膜炎、血栓等。
　　随着对本病的重视程度提高以及发生机制的进一步研究，相信在不久的将来，一定能找到延缓心脏退行性变、预防和治疗瓣膜钙化的有效措施，使其发生率和病死率大幅度降低。

    饮食禁忌

　  1、进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。
　　2、少食多餐，避免过饱。
　　3、进食水果、粗纤维食物，防止便秘。

    宜

    柿子、樱桃、赤小豆、圆白菜、菜花等。

    忌

    羊奶、蒜黄、韭菜等。