妊娠合并病毒性肝炎的治疗 如何诊断妊娠合并病毒性肝炎

一、怎样治疗妊娠合并病毒性肝炎

　　1.妊娠合并甲型肝炎

　　目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：

　　（1）休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。

　　（2）由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

　　（3）分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳.

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　（1）一般治疗  除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。

　　（2）保肝药物的应用  每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、X）合成作用。一般采用维生素C、维生素K加5%或10%葡萄糖液，静脉滴注。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液加辅酶A及维生素C。同时肌内注射维生素E，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁、门冬氨酸钾镁加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

　　（3）产科处理  ①妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。②分娩与产褥期 必须注意以下3个方面：防止出血；防止感染：在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。

　　（4）新生儿的处理  近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗，一般可阻断大多数的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

　　3.妊娠合并重症肝炎

　　（1）一般处理：①正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d，并予以大量维生素。

　　（2）输温鲜血，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

　　（3）胰高糖素加正规胰岛素、氯化钾，加10%葡萄糖液，静脉滴注。

　　（4）可用干扰素，连续7～14天，肌内注射。

　　（5）胎肝细胞悬液静脉滴注，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

　　（6）14-氨基酸-800或复方支链氨基酸，静脉滴注，可促进肝脏情况好转。

　　（7）10%门冬氨酸钾镁溶于10%葡萄糖液中，静脉缓滴。

　　（8）无论有无感染征象，可予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

二、妊娠合并病毒性肝炎诊断

　　1.妊娠合并甲型肝炎

　　其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗H*-IgM阳性则可确诊。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　（1）消化系统症状  恶心、呕吐及乏力、黄疸等，起病急，血清ALT升高。

　　（2）血清学检测指标  ①乙肝表面抗原（HBsAg）  为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高滴度时，则e抗原（HBeAg）也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断之。②乙肝表面抗体（抗HBs）  为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。③乙肝e抗原（HBeAg）  是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。④乙肝e抗体（抗HBe）  一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。⑤核心抗体（抗HBc）  在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。⑥乙肝病毒DNA（HBV-DNA）  HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中，86%～100%可检测到HBV-DNA。

　　3.妊娠合并重症肝炎

　　诊断标准：起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。

　　（1）1周内血清胆红素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

　　（2）凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。

　　（3）有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。

　　（4）可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

三、妊娠合并病毒性肝炎传播途径

　　各型肝炎病毒感染的母婴传播，以乙型肝炎的母婴传播为主。

　　甲型病毒性肝炎：经粪口途径传播，甲型肝炎病毒不能通过胎盘，故孕期不用人工流产或引产，但妊娠晚期患病，分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染。

　　乙型病毒性肝炎：母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径：

　　1）、宫内传播：占9%-36%。

　　2）、产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%-60%，胎儿可通过母血、羊水、阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染。

　　3）、产时感染：与接触母乳及母体唾液有关。

　　丙型病毒肝炎：母婴传播的比率为4%-10%，仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播，且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。

　　丁型病毒肝炎：是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生，传播途径与乙型病毒性肝炎相同，但母婴传播较少见。

　　戊型病毒性肝炎：孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%，在疾病的急性期诊断较难，亦有一定的母婴传播。

　　庚型肝炎：输血传播病毒引起的肝炎。

四、妊娠合并病毒性肝炎是怎么回事

　　妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期，病毒性肝炎不仅使病情复杂化，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一；同时对胎儿也产生一定的影响，围生儿患病率、死亡率增高；流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高；而且胎儿可通过垂直传播而感染肝炎病毒，尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高，围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态，以后更容易发展为肝硬化及原发性肝癌。

　　妊娠期肝脏的生理变化

　　孕期肝脏未见明显增大，胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少，肝细胞大小和形态略有改变，但无特异性；肝功能无明显改变，由于血液稀释所致，血清总蛋白降低，60~65g/L，主要以白蛋白降低为主；凝血因子有所改变，使血液处于高凝状态，纤维蛋白原明显增加；血清胆固醇、甘油三酯等均增加。

　　妊娠对病毒性肝炎的影响

　　妊娠并不增加对肝炎病毒的易感性，但由于其生理变化及代谢特点，肝脏负担加重，同时肝脏抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使诊断和治疗难度增加，以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高，达到非孕期的37-65倍。

　　病毒性肝炎对母儿的影响

　　妊娠与肝炎互为不利因素， 即肝炎可影响妊娠的正常发展，对母儿可产生不良后果，如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血；胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高；妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝脏、肾脏血流减少, 而肾功能损害,代谢产物排泄受阻, 又进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死,易诱发成为重型肝炎.