非结核性分枝杆菌病的病理特征和预防措施

一、非结核性分枝杆菌病的病因分布

    一、病因

    NTM广泛分布于自然界的土壤、尘埃、流水和生牛奶中，Runyon分类法则将其分为以下四个群：

    1.Ⅰ群光产色菌。这类菌容易引起肺部感染，但病情较轻，临床症状与肺结核相似。

    2.Ⅱ群暗产色菌。这类菌可引起儿童颈部淋巴结炎，肺部或肺外感染及擦伤性脓肿等。

    3.Ⅲ群不产色菌。这类菌可引起肺部感染，淋巴结炎，关节炎及脑膜炎等。

    4.Ⅳ群快速生长菌。有偶发分枝杆菌，龟分枝杆菌，脓肿分枝杆菌，耻垢分枝杆菌等，前三种对人致病，可引起肺部疾病及皮肤感染。

　　二、非结核性分枝杆菌病临床表现

    NTM可侵袭全身许多脏器和组织，其中以肺部最为常见，肺外病变包括淋巴结，皮肤，软组织，骨骼等。

    1.慢性肺病

　　患者常有慢性阻塞性肺病、肺结核、矽肺、肺脓肿、支气管扩张、囊性纤维化、糖尿病、溃疡病及应用糖皮质激素，免疫抑制剂的病史，男多于女，症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、低热、消瘦、乏力，但缺乏特异性，病情进展慢，X线胸片上病变多见于右上肺，显示浸润、空洞、结节、纤维干酪和广泛纤维收缩等多种病变，空洞发生率高达80%，呈单发或多发，胞内分枝杆菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周围渗出少。

    2.淋巴结炎

　　由NTM引起的淋巴结炎远比淋巴结核多见，多见于12岁以下儿童，以2～4岁儿童为主，0～5岁患儿占绝大多数，发病率10倍于结核性淋巴结炎，患儿多有玩泥土习惯，病变位于颈部，颌下，腹股沟，肱骨内上踝，腋窝淋巴结肿大，不疼，但可有触痛，进展缓慢，淋巴结破溃后形成窦道，恶化与好转反复交替，最后以纤维化和钙化结局。

    3.脑膜炎

　　常见于艾滋病，背部创伤及神经外科手术后患者，其临床表现颇似结核性脑膜炎，但病死率较高。

    4.皮肤和软组织感染

　　多见于游泳池，或海水中游泳者皮肤擦伤，如肘，膝，踝，指（趾）处皮肤，开始时为红褐色小丘疹，小结节或斑块，随后软化破溃成为浅表性溃疡，常可迁延数月乃至几年，但不会形成瘘管，偶尔病变沿淋巴管呈向心性发展，病变多呈自限性，偶然分枝杆菌复合群可经局部皮肤伤口入侵形成局限性脓肿，局灶性蜂窝织炎，多为医源性感染，溃疡分枝杆菌常引起小腿和前臂无痛性皮下结节，继而形成水疱，破溃导致坏死性溃疡，表面覆盖黄色坏死物，周围皮肤隆起，色素沉着，后期机化形成瘢痕可致畸形。

    5.骨骼系统病变

　　常由伤口接触土壤，水而感染，可引起骨骼，关节，腱鞘，滑囊及骨髓感染，次要分枝杆菌可引起化脓性关节炎。

    6.血源性播散性分枝杆菌病

　　见于严重细胞免疫抑制者，如血液系统恶性肿瘤或同时接受肾上腺糖皮质激素治疗及艾滋病患者，临床特点是病程长而有起伏，可累及各系统器官，对抗结核药物耐药，预后差，病死率高，肺部病变表现为炎性改变，其中1/4呈粟粒样改变，也可出现肝脾肿大。

    7.其他部位感染

　　尚有鸟一胞内分枝杆菌复合体（MAC）引起泌尿系统和生殖系统感染；偶发分枝杆菌引起眼部及牙齿感染；林达分枝杆菌引起胃肠道感染。

    8.医院感染

　　近年来已对NTM引起医院内感染的重视。主要发生于手术污染，介入治疗污染，插管污染，人工透析污染及心脏体外循环污染等情况下引起感染。

二、非结核性分枝杆菌病的确诊依据是什么

　  非结核性分枝杆菌病的诊断有赖于临床，X线和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者，为确诊的主要依据。根据2000年全国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》：

    1.NTM感染

　　同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：①PPD-NTM皮肤试验阳性，②缺乏组织，器官受到结核分枝杆菌感染的依据。

    2.NTM病可疑者

　　具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：①经正规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者；②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者；③标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态，生长情况与结核杆菌复合群不同者；④显微镜检查有异常的分枝杆菌；⑤初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药；⑥有免疫缺陷症，白血病，肿瘤而长期应用免疫抑制剂，糖尿病等已排除结核病的肺部感染；⑦医源性或非医源性软组织损伤，手术后伤口长期不愈找不到原因者。

    3.NTM肺病

　　具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：①痰NTM培养三次均为同一NTM菌；②痰NTM培养两次为同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色阳性；③支气管灌洗液NTM培养阳性；④支气管肺活检物NTM培养阳性，⑤肺活检见与NTM病变相似的肉芽肿，痰NTM培养1次阳性。

    4.肺外NTM病

　　有局部或伴全身症状，经检查有肺外组织，器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，病变组织NTM培养阳性，即可诊断，NTM淋巴结炎应与其他细菌所致的化脓性淋巴结炎，结核性淋巴结炎，猫抓病，传染性单核细胞增多症等相鉴别，PPD-NTM皮试有区别价值。

三、得了此病该如何治疗

    总的治疗原则是①联用；②足量；③疗程足（抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月）；④尽可能选用利福平。

    1.药物治疗

   （1）肺部感染

    鸟-胞内分枝杆菌复合体MAIC感染引起的肺炎，用利福平、乙胺丁醇和链霉素或利福平、乙胺丁醇和异烟肼治疗。堪萨斯分枝杆菌感染者可联合应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗18个月，如菌株对其耐药可改为利福布汀、阿米卡星、甲氧苄啶治疗18个月。脓肿分枝杆菌肺病至今没有可靠的抗生素用药方案能治愈脓肿分枝杆菌肺病。周期性用多药治疗可以帮助控制症状和肺病进程。用药方案包括一种大环内酯类联合一种或多种经静脉药物（阿米卡星、头孢西丁或亚胺培南）或多种非胃肠道药物连用数月，如红霉素（或阿奇霉素，或克拉霉素）合用环丙沙星治疗。如患者有空洞/纤维结节性疾病或严重全身性感染，则须进行更积极的（强化）治疗，推荐的治疗方案为三联用药，可考虑：克拉霉素或阿奇霉素；利福布汀或利福平；乙胺丁醇。

   （2）淋巴结炎

    鸟-胞内分枝杆菌复合体MAIC引起淋巴结炎时可选用三联药物：阿奇霉素、利福布汀、阿米卡星。

   （3）皮肤软组织感染

    由海分枝杆菌感染引起得皮肤软组织感染，可选用多西环素+磺胺甲唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲唑）治疗；或利福平+乙胺丁醇治疗。克拉霉素或阿奇霉素单药治疗也可能有效。同时结合外科清创治疗。若是由溃疡分枝杆菌感染引起可选用利福平、阿米卡星或乙胺丁醇、甲氧苄啶治疗，并结合手术清除。偶发分枝杆菌感染者以外科清除感染部位为主，同时应用阿米卡星、头孢西丁、丙磺舒治疗1个月、新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素也可选用。龟分枝杆菌感染引起的在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星（或妥布霉素）、阿奇霉素（或克拉霉素）治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。

   （4）播散性NTM病 

    人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者并发堪萨斯分枝杆菌感染引起的播散性NTM病，可联合应用环丙沙星（或左氧氟沙星）、阿米卡星、利福布汀、亚胺培南；或用阿奇霉素（或克拉霉素）、利福布汀（或利福喷汀）、氯法齐明、乙胺丁醇。

    2.手术治疗

　　外科切除可作为非结核分枝杆菌感染的辅助疗法，适用于内科治疗无效或失败及复发性与顽固性咯血的患者。NTM淋巴结炎时，应尽可能作整个淋巴结肿块切除，如已形成窦道及皮肤病变时，应将皮肤病变区一并切除。NTM皮肤软组织感染时，在进行药物治疗同时对皮肤病变组织进行广泛手术切除。NTM肺病应用药物治疗效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病变局限者，也可手术切除。

四、非结核分枝杆菌医院感染的预防和控制措施

　　一、加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室 、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。

　　二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

　　三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。

　　四、严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。

　　五、加强医院感染监测工作。加强重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。

　　六、医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。