graves眼病的放射治疗_graves病的主要有哪些临床表现

一、graves眼病的放射治疗

    1.体位

　　患者采用仰卧位，头部固定（可用头颅固定器或面网固定）。亦可采用侧卧，头颅矢状面与床面平行。但注意摆位一定要仔细，以免因摆位不准影响疗效，甚至伤及对侧眼睛。

　　2.照射野设计

　　照射野上下界分别在眼眶顶及底（一般为外眼角上下各2cm）。后界在垂体窝前缘，前界往往依突眼程度而定，一般平眶缘，约在角膜后1.5cm。照射野包括球后部位，避开晶体、蝶鞍。最好用半野技术，射线向后约3°～5°角，为避开两侧晶体及角膜。射野大小，上下约4～4.5cm，前后约4～5cm。有条件者可用铅挡块遮挡照射野后方上下两个角（即遮挡颅底及眶缘外组织）。由于两侧突眼程度往往不完全相同，故照射野前界应以眼球突出情况而定。射野向后角度两侧可以不相同，目的是避免照射对侧角膜与晶体。照射野可为照射单眼或双眼。为保治疗效果，有条件的单位可使用治疗计划系统设计照射野，尤其是对两眼突出不相同者。

　　3.射线能量及剂量

　　射线源可采用直线加速器X射线6～10MV或60Co治疗机。剂量一般为20Gy，10次分割，每次2Gy。病变严重者，可用24Gy，12次分割。注意晶体不应高于3Gy。

　　4.注意事项

　　1.照射过程应注意保护角膜。明显眼球突出引起暴露性角膜炎者，应行眼睑缝合术，待突眼减轻再剪开缝合。注意保*射野皮肤。

　　2.开始放射治疗前，要明确诊断，尤其是单眼病变。

　　3.照射野前缘的确定一定要注意，尤以射野半影较大，如使用60Co γ射线照射时，注意保护角膜及晶体。

　　4.由于放射治疗对眼部炎性症状缓解较早，一般在放射治疗中或放射治疗后2～4周即可见效，而对其他体征缓解较迟，甚至不能缓解，眼球运动和复视的改善有时可长达3个月，故外科矫正手术应在放射治疗后3个月以上。

　　5.本病为良性疾病，一般不行第2个疗程放射治疗，如放射治疗1个疗程后效果不佳，再进行下一个疗程放射治疗时必须慎重，尤其对年轻患者。

二、graves病的主要有哪些发病原因

　　对于Graves病，虽然经过近几十年的不断探讨，包括临床及实验研究，但对其发生仍未能得到肯定的解释，但已有一些较清晰的解释。

　　1.遗传因素

　　遗传因素是多数人承认的病因，说明Graves病与遗传基因有密切的关系的例子，是在一个家族中常可见到先后发病的病例，且多为女性，大约有15%的病人有明显的遗传因素，Graves病人的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体，甲亢的发生与人白细胞抗原（HLAⅡ类抗原）显著相关，其检出率因人种的不同而不同，我国人与HLA-H46明显相关，除了HLA基因外，还有非HLA基因。

　　2.精神创伤

　　各种原因导致的精神过度兴奋，或过度忧郁，均可导致甲状腺激素的过度分泌，机制可能是高度应激时，肾上腺皮质激素的分泌急剧升高，从而改变抑制性T淋巴细胞（Ts）或辅助性T淋巴细胞（Th）的功能，增强了免疫反应。

　　3.免疫系统异常

　　T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应，刺激B淋巴细胞，合成针对这些抗原的抗体，T细胞在甲亢中起重要作用，正常人周围血淋巴细胞中T细胞平均占63.6%，而未治疗过的Graves病人的T细胞为93.1%，Graves病者的T细胞较正常人显著增高，用抗甲状腺药物治疗使甲亢缓解后，T细胞的比例可恢复正常，未缓解者则仍与未治疗者相似，血中促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是人类特有的抗体，仅在自身免疫性甲状腺疾病的病人中查出，被认为是引起Graves病的主要的和直接的原因。

三、graves病的主要有哪些临床表现

    1.神经系统症状

　　患者易激动，精神过敏，舌和二手平举向前伸出时有细震颤，多言多动失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，有躁狂者，但也有寡言抑郁者，患者腱反射活跃反射时间缩短。

　　2.高代谢综合征

　　患者怕热，多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、食欲亢进，但体重下降，疲乏无力。

　　3.甲状腺肿

　　多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动，少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。

　　4.眼征

　　本病中有以下二种特殊的眼征。

　　（1）非浸润性突眼　又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌（Miiller肌）张力增高所致。眼征有以下几种：①眼裂增宽（Darymple征）。少瞬和凝视（Stellwag征）。②眼球内侧聚合不能或欠佳（Mǒbius征）。③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落（VonGraefe征）。④眼向上看时，前额皮不能皱起（Joffroy征）。

　　（2）浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。

　　5.心血管系统

　　诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。

　　6.消化系统

　　食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动，以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢，甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性作用，致肝肿大等。

　　7.血液和造血系统

　　本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加营养不良和铁的利用障碍，偶可引起贫血。

　　8.运动系统

　　主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢性肌病。

　　9.生殖系统

　　女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿，偶见乳房发育。

　　10.皮肤及肢端表现

　　小部分患者有典型对称性黏液性水肿，但并非甲状腺功能减退症，多见于小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝部，面部、上肢甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损，皮肤粗厚、韧实，以后呈片状或结节状叠起，毛囊变粗，皮肤呈橘皮样改变。最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着，甚至出现皮肤的片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲变薄，形成凹形、匙形甲（Plummer甲），指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。

　　11.内分泌系统

　　甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能呈相对减退，甚或不全。垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增快。

四、graves病怎么检查

    1.血总甲状腺素（总T4）测定

　　在估计患者甲状腺激素结合球蛋白（TBG）正常情况下，T4的增高（超过12ng/dl）提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常，则应测定I125-T3结合比值（正常时为0.99±0.1，甲亢时为0.74±0.12）并乘以T4数值，以纠正TBG的异常，计算出游离甲状腺系数（FT4I），本病患者结果增高。如正常，应争取作进一步检查。

　　2.血总T3

　　正常值100～150mg/dl，本病时增高，幅度常大于总T4。

　　3.反T3（rT3）的测定

　　血rT3正常均值为50ng.dl，甲亢时明显增高。

　　4.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）

　　FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值：FT4为10.3～25.7pmol/L，FT3为2.2～6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。

　　5.甲状腺摄131碘率

　　如摄碘率增高，3小时大于25%，或24小时大于45%（近距离法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。

　　6.T3抑制试验

　　正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降，达50%以上。本病及浸润性突眼患者中，促甲状腺激素（TSH）对甲状腺的刺激已为促甲状腺素受体抗体（TSAb）所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小时一次，一周后第二次摄131碘率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。

　　7.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

　　有兴奋反应患者正常，如TSH接近于零，或用灵敏感度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢（包括T3甲亢）。

　　8.TSAb或TSI

　　本病患者阳性率80%～90%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。

　　9.抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（MCA）

　　在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。