高血压脑出血患者如何护理_怎样治疗高血压脑出血
2017-02-13来源:网友分享 作者:范幻柏
一、高血压脑出血的护理方法
(1)术前护理:
①术前开颅手术常规准备,脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。
②绝对卧床,使头部抬高15°松解衣服,注意保暖。
③急生期勿搬动病人,躁动病人注意约束,防止坠床。
④保持呼吸道通畅,加强吸氧预防肺炎并发症,做雾化吸入,生理盐水200ml加入庆大霉素8万u,糜蛋白酶1支,每天2次或每6小时1次,必要时行气管切开。
⑤头部置冰袋,体温38.5℃者给予降温处理。
⑥呼吸困难者给予氧气吸入。
⑦注意床铺平整,皮肤清洁,防止发生褥疮。
⑧尿潴留病人可留置导尿管,禁止加压排尿。
⑨大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。
⑩输液速度不宜过快以免增加心脏负担,影响颅内压,每天放量不宜超过2000ml,注意水电平衡,酸碱平衡。
(2)术后护理:
①严密观察生命体征的改变,每半小时测一次,有异常及时报告医生。
②有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色,引流袋每24小时更换一次。
③观察肢体活动情况。
④特别注意血压情况,血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理,血压下降应注意补充液体入量,注意有无心脏合并症及消化道出血等。
⑤不能进食者术后3-5天开如鼻饲,严密观察有无消化道出血,特别用激素患者,应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。
⑥保证各种药物按时输入。
⑦其它同术前护理。
二、高血压脑出血引起哪些并发症
1、脑心综合征:发病后1周内心电图检查,可发现S-T段延长或下移,T波低平或倒置,以及Q-T间期延长等缺血性变化,此外,也可出现室性期前收缩,窦性心动过缓,过速或心律不齐以及房室传导阻滞等改变,这种异常可以持续数周之久,有人称为“脑源性”心电图变化,其性质是功能性的还是器质性的,尚无统一的认识,临床上最好按器质性病变处理,应根据心电图变化,给予吸氧,服用异山梨酯,合心爽,毛花苷C及利多卡因等治疗,同时密切观察心电图变化的动向,以便及时处理。
2、急性消化道出血:经尸解和胃镜检查,半数以上出血来自胃部,其次为食管,少数为十二指肠,胃部病变呈现急性溃疡,多发性糜烂及黏膜或黏膜下点状出血,损害多见于发病后1周之内,重者可于发病后数小时内就发生大量呕血,呈咖啡样液体,为了解胃内情况,对昏迷病人应在发病后24~48h安置胃管,每天定时观察胃液酸碱度及有无潜血,若胃液酸碱度在5以上,即给予氢氧化铝胶液15~20ml,使酸碱度保持在6~7,此外,给予西咪替丁鼻饲或静滴,以减少胃酸分泌,应用奥美拉唑效果更好,如胃已出血,可局部应用卡巴克洛,每次20~30ml加入生理盐水50~80ml,3次/d,此外云南白药,凝血酶也可胃内应用,大量出血者应及时输血或补液,防止贫血及休克。
3、中枢性呼吸形式异常:多见于昏迷病人,呼吸呈快,浅,弱及不规则或潮式呼吸,中枢性过度换气和呼吸暂停,应及时给氧气吸入,人工呼吸器进行辅助呼吸,可适量给予呼吸兴奋剂如洛贝林或尼可刹米等,一般从小剂量开始静滴,为观察有无酸碱平衡及电解质紊乱,应及时行血气分析检查,若有异常,即应纠正。
4、中枢性肺水肿:多见于严重病人的急性期,在发病后36h即可出现,少数发生较晚,肺水肿常随脑部的变化而加重或减轻,常为病情轻重的重要标志之一,应及时吸出呼吸道中的分泌物,甚至行气管切开,以便给氧和保持呼吸道通畅,部分病人可酌情给予强心药物,此类病人易继发呼吸道感染,故应预防性应用抗生素,并注意呼吸道的雾化和湿化。
5、中枢性呃逆:呃逆常见于病程的急性期,轻者,偶尔发生几次,并可自行缓解;重者可呈顽固性持续性发作,可干扰病人的呼吸节律,消耗体力,以至于影响预后,一般可采用针灸处理,药物可肌注*,每次10~20mg,也可试服*,1~2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影响病情的观察,膈神经加压常对顽固性呃逆有缓解的作用,部分病人可试用中药柿蒂,丁香等。
三、高血压脑出血的治疗
(一)治疗
首先要保持安静,减少不必要的搬动,保持呼吸道通畅,逐渐降低过高的血压,治疗脑水肿,降低颅内压。目前对高血压脑出血的外科治疗尚有争议,应根据病人的全身情况、血肿的部位,大小及病情的演变等进行具体分析。
1、手术适应证
手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。但是基于不同资料、不同单位,对手术指征的选择也不同。因此所获治疗效果大相径庭,且也无法比较。
目前已被多数人接受的手术适应证大致如下:
(1)出血后保留一定程度的意识及神经功能,其后逐渐恶化,但脑疝表现尚不明显,说明原发性损害还有逆转的可能,病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此,手术很可能挽救生命,应积极予以考虑。
(2)小脑出血:由于出血靠近脑干,而且在出现不可逆转恶化之前,多无明显先兆。为了防止上述情况发生,手术是惟一有效的治疗手段。除非临床症状轻微、出血量少(<10ml)者。
(3)对出血原因诊断不清,疑为血管畸形、动脉瘤者,宜行手术探察,进一步明确。
(4)手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定,理论上讲是有意义的,但在临床方面还不能完全证实。因此在选择手术时要想到这一点。
(5)脑干出血通常较少考虑直接手术,可采用立体定向穿刺治疗,如并发脑室出血,出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。
对发病后有手术适应证者,如能采用直视下清除血肿,并彻底止血,术后再出血几率将大为减少,应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者生活质量。
2、手术方法
(1)开颅清除血肿:传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。以壳核出血为例,通常在额颞部或颞部行马蹄形切口,骨瓣开颅。或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后,再延长切口,扩大骨窗3~4cm。进入颅内后,剪开硬脑膜,在血肿距皮质最浅处(颞上或颞中回)切开皮质,也可采用分开侧裂,显露岛叶,在岛叶皮质上切开1cm,进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可根据出血部位,于枕下行中线或旁正中直切口,钻孔后扩大骨窗,十字剪开硬脑膜,穿刺证实后,切开小脑,行血肿清除。清除血肿时,只在血肿内操作,吸引力不要过大,以免损伤周围组织,遇有动脉活动出血可用双极电凝处理,对粘连过紧的小血块,多为原发出血点可以保留;对已形成的血肿包膜除非诊断需要,不必处理,以免加重损伤,妥善止血后,血肿腔内留置引流管,结束手术。
皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉,手术创伤大,增加患者负担,现已很少应用。目前多采用微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术,通常在颞部耳前1cm行直切口,逐层切开达骨面,用磨钻钻孔后,以铣刀形成一直径3cm骨窗,进入颅内。其优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血,达到立即减压的目的,术毕,骨瓣复位,逐层缝合。如术前病情严重,脑水肿明显,术毕时颅压下降不明显,必要时还可扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管,以利于度过术后反应期。对出血破入脑室者,术前可行脑室穿刺置管放液,降低颅压。待脑内血肿清除后,还可经该引流管缓慢注入生理盐水,将积存于脑室内的血,通过血肿腔冲出,术后持续引流数天。
微创小骨窗法由于创伤小,且可作到快速清除血肿、止血满意,所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者。此外,小脑半球出血也可采用,以期达到迅速减压的目的。
(2)穿刺吸除血肿:CT问世前,由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断,且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例,因此效果不佳。有人甚至认为,单纯穿刺无法止血,反而可以增加再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入,以及诊治手段的改进,穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便,目前已日益受到瞩目,并被广泛采用。
①穿刺吸除血肿的依据:
A.利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心,在抽吸血肿时,可以防止对周围组织的损伤。
B.临床实践证明,即使开颅手术,也无需将全部出血清除。因此,当出血不是过大,首次穿刺如能吸除出血总量的60%~70%,颅内压及脑受压即可得到一定缓解,剩余部分可分次解决,以免颅压波动过大、中线复位过快出现意外。
C.出血后数小时,液态的出血仅占血肿量的1/5,其余均已形成胶冻状血凝块,单纯抽取不易解决。为此,可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸除。
D.术中抽吸压力可根据血肿性状掌握,有些实验已计算出使用负压范围(<31.7kPa或0.2atm)以保证安全。
E.计算吸出总量,对残留血肿可注入纤溶剂,如尿激酶、基因重组链激酶,夹闭引流管4h进行溶解,以利引流排出。
F.术后可用CT复查有无再出血,并及时采取相应的措施。
②穿刺吸除血肿方法:
A.根据CT定位,利用立体定向原理以血肿中心为靶点,确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。脑桥出血穿刺点,多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处,穿刺方向与矢状面呈60°。
B.颅骨钻孔:采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔;或在头皮行小切口后,用专用细头电钻钻孔。
C.血肿穿刺成功后,按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入纤溶剂溶解引流等。脑实质出血量小于40ml,可一次吸除;出血量大,中线移位严重者,宜分次吸出。两次间隔时间依病情变化及复查CT所见而定,一般在12~24h。对血肿破入脑室者,可先吸除脑实质内出血,再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流,并可配合应用纤溶剂和(或)定期冲洗。
穿刺吸除血肿法适用于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。由于本法不能止血,故只有当无活动出血时方可进行。有人认为,以出血后3天为宜,特别是当合并应用纤溶剂时,以减少再出血机会。但文献中也有不同看法,一组505例穿刺治疗脑出血的报道,出血后1~3天吸除血肿的病例占84%(424例),其中1~7h占14.3%(72例)、8~24h占39.2%(198例)、25~72h占30.5%(154例),全组再出血仅2例。另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%,指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高(>27kPa)有关,并提出血肿清除率以65%~75%为稳妥。如术中遇有出血,可向血肿腔内注入巴曲酶(立止血)1万U,保留数分钟,出血多可停止。为了减少术后再出血,有人在血肿腔内留置气囊,用来压迫止血。值得提出的是:由于本法不能一次抽净出血,所以对出血量大的患者,当穿刺效果不显著时,应及时采取相应措施。此外,对小脑出血者建议慎用,特别是出血量较多时。综上所述,穿刺吸除血肿有其独特的优点,但是由于富有毒性的血肿不能一次排空,继续损伤周围组织,因此有人持保留态度,故还应不断积累经验,改进不足。
(3)神经内镜清除血肿:内镜应用历史虽长,但科技含量高的神经外科专用内镜,则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细管径(<5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道。由于其具有微创特点,应用范围日益扩大。高血压脑出血无论脑室或脑实质内出血均可采用,除可满意清除出血,还可通过电凝或激光止血。Auer等(1989)报道50例脑内血肿采用内镜清除,并和50例内科治疗组进行随机对照。6个月时2组病死率分别为42%和70%,提示内镜治疗明显优于内科治疗组。上述结果在Fernandes等(2000)对7组脑出血进行Meta分析后,被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是有益的。国内几组报道于发病后2~42h,经CT导向定位,行内镜清除血肿,吸除出血占总量70%~80%,效果满意。虽然文献报道术后可发生再出血(12.5%),但国内尚未遇到,可能与例数不多有关。内镜为高血压脑出血提供了一新的微创治疗手段。
(4)脑室穿刺外引流:适应证主要是针对脑室内出血。当中线结构(如脑桥、小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流也可用来缓解颅压,作为对出血的一种姑息疗法。原发性高血压脑室出血甚为少见,临床上多数(>80%)为继发性出血,依序为:底节、丘脑、小脑、脑桥。脑室出血后,如脑室液中血细胞比容>16%,CT片上才能表现为出血,如<12%则不能提示。此外,脑室液CT值为20~40Hu提示为血性脑室液,40~80Hu则为血凝块。
脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧额角,对出血病例可合并应用纤溶剂;行双侧引流时还可进行冲洗。但也有人认为由于体位关系,出血更易沉积于枕角,穿刺枕角可尽早将血液引出。此外对Ⅲ、Ⅳ脑室出血,有人主张在行脑室外引流的同时,每天行腰椎穿刺放液,可有助于上述脑室内血液的清除。
脑室外引流对出血铸型者效果不佳,可首选神经内镜治疗,也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除。
3.术后处理
如同神经外科重症术后处理一样,重点治疗应放在下述几点:
(1)保持血压稳定,防止过高造成再出血,过低导致脑血流灌注压不足。
(2)控制颅内压增高,减轻因高颅压所致的继发性损害。
(3)防止并发症。
四、高血压脑出血的临床症状
为突然出现剧烈头痛,并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化,早期两侧瞳孔缩小,当血肿扩大,脑水肿加重,遂出现颅内压增高,引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉搏减慢,血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时,血肿可以自行吸收消散,症状逐渐缓解。
壳核、基底节区出血
壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位,多损及内囊,病人常有头和眼转向出血病灶侧,呈"凝视病灶"状和"三偏"症状,即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪,早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失,以后逐渐转高,上肢呈屈曲内收,下肢伸展强直,腱反射转为亢进,可出现踝阵挛,病理反射阳性,为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退,针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室,甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型,其预后不良。
脑桥出血
脑桥出血常突然起病,在数分钟内进入深度昏迷,病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始,迅即波及两侧,出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性,少数为痉挛性或呈去皮质强直,双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈"针尖样",为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难,常在1~2 天内死亡。
小脑出血
轻型病人起病时神志清楚,常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕,呕吐频繁,发音含糊,眼球震颤。肢体常无瘫痪,但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室,可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝,病人突然昏迷,呼吸不规则甚至停止,最终因呼吸循环衰竭而死亡。