高血压脑出血的术前术后护理_怎样治疗高血压脑出血

一、高血压脑出血护理

　　（1）术前护理：

　　①术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

　　②绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。

　　③急生期勿搬动病人，躁动病人注意约束，防止坠床。

　　④保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入，生理盐水200ml加入庆大霉素8万u，糜蛋白酶1支，每天2次或每6小时1次，必要时行气管切开。

　　⑤头部置冰袋，体温38.5℃者给予降温处理。

　　⑥呼吸困难者给予氧气吸入。

　　⑦注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。

　　⑧尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。

　　⑨大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。

　　⑩输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天放量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。

　　（2）术后护理：

　　①严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。

　　②有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。

　　③观察肢体活动情况。

　　④特别注意血压情况，血压超过21/13kPa（160/100mmHg）应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。

　　⑤不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。

　　⑥保证各种药物按时输入。

　　⑦其它同术前护理。

二、高血压脑出血病因

　　高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。

　　高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。

　　高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。

　　病因

　　引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。

　　1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形（*M）、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。

　　2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。

　　3.其他 颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。

　　4.原因不明 如特发性脑出血。

三、高血压脑出血临床症状

　　为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。

　　壳核、基底节区出血

　　壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈"凝视病灶"状和"三偏"症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。

　　脑桥出血

　　脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈"针尖样"，为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在1～2 天内死亡。

　　小脑出血

　　轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。

四、高血压脑出血治疗

　　（一）治疗

　　首先要保持安静，减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，治疗脑水肿，降低颅内压。目前对高血压脑出血的外科治疗尚有争议，应根据病人的全身情况、血肿的部位，大小及病情的演变等进行具体分析。

　　1、手术适应证

　　手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。但是基于不同资料、不同单位，对手术指征的选择也不同。因此所获治疗效果大相径庭，且也无法比较。

　　目前已被多数人接受的手术适应证大致如下：

　　（1）出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑。

　　（2）小脑出血：由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况发生，手术是惟一有效的治疗手段。除非临床症状轻微、出血量少（<10ml）者。

　　（3）对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜行手术探察，进一步明确。

　　（4）手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定，理论上讲是有意义的，但在临床方面还不能完全证实。因此在选择手术时要想到这一点。

　　（5）脑干出血通常较少考虑直接手术，可采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。

　　对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血几率将大为减少，应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者生活质量。

　　2、手术方法

　　（1）开颅清除血肿：传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。以壳核出血为例，通常在额颞部或颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅。或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后，再延长切口，扩大骨窗3～4cm。进入颅内后，剪开硬脑膜，在血肿距皮质最浅处（颞上或颞中回）切开皮质，也可采用分开侧裂，显露岛叶，在岛叶皮质上切开1cm，进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，十字剪开硬脑膜，穿刺证实后，切开小脑，行血肿清除。清除血肿时，只在血肿内操作，吸引力不要过大，以免损伤周围组织，遇有动脉活动出血可用双极电凝处理，对粘连过紧的小血块，多为原发出血点可以保留；对已形成的血肿包膜除非诊断需要，不必处理，以免加重损伤，妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。

　　皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担，现已很少应用。目前多采用微创小骨窗法或称“锁孔”（Keyhole）手术，通常在颞部耳前1cm行直切口，逐层切开达骨面，用磨钻钻孔后，以铣刀形成一直径3cm骨窗，进入颅内。其优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血，达到立即减压的目的，术毕，骨瓣复位，逐层缝合。如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，必要时还可扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管，以利于度过术后反应期。对出血破入脑室者，术前可行脑室穿刺置管放液，降低颅压。待脑内血肿清除后，还可经该引流管缓慢注入生理盐水，将积存于脑室内的血，通过血肿腔冲出，术后持续引流数天。

　　微创小骨窗法由于创伤小，且可作到快速清除血肿、止血满意，所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者。此外，小脑半球出血也可采用，以期达到迅速减压的目的。

　　（2）穿刺吸除血肿：CT问世前，由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断，且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至认为，单纯穿刺无法止血，反而可以增加再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入，以及诊治手段的改进，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。

　　①穿刺吸除血肿的依据：

　　A.利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在抽吸血肿时，可以防止对周围组织的损伤。

　　B.临床实践证明，即使开颅手术，也无需将全部出血清除。因此，当出血不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60%～70%，颅内压及脑受压即可得到一定缓解，剩余部分可分次解决，以免颅压波动过大、中线复位过快出现意外。

　　C.出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决。为此，可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸除。

　　D.术中抽吸压力可根据血肿性状掌握，有些实验已计算出使用负压范围（<31.7kPa或0.2atm）以保证安全。

　　E.计算吸出总量，对残留血肿可注入纤溶剂，如尿激酶、基因重组链激酶，夹闭引流管4h进行溶解，以利引流排出。

　　F.术后可用CT复查有无再出血，并及时采取相应的措施。

　　②穿刺吸除血肿方法：

　　A.根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。脑桥出血穿刺点，多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处，穿刺方向与矢状面呈60°。

　　B.颅骨钻孔：采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔；或在头皮行小切口后，用专用细头电钻钻孔。

　　C.血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入纤溶剂溶解引流等。脑实质出血量小于40ml，可一次吸除；出血量大，中线移位严重者，宜分次吸出。两次间隔时间依病情变化及复查CT所见而定，一般在12～24h。对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流，并可配合应用纤溶剂和（或）定期冲洗。

　　穿刺吸除血肿法适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。由于本法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。有人认为，以出血后3天为宜，特别是当合并应用纤溶剂时，以减少再出血机会。但文献中也有不同看法，一组505例穿刺治疗脑出血的报道，出血后1～3天吸除血肿的病例占84%（424例），其中1～7h占14.3%（72例）、8～24h占39.2%（198例）、25～72h占30.5%（154例），全组再出血仅2例。另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%，指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高（>27kPa）有关，并提出血肿清除率以65%～75%为稳妥。如术中遇有出血，可向血肿腔内注入巴曲酶（立止血）1万U，保留数分钟，出血多可停止。为了减少术后再出血，有人在血肿腔内留置气囊，用来压迫止血。值得提出的是：由于本法不能一次抽净出血，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施。此外，对小脑出血者建议慎用，特别是出血量较多时。综上所述，穿刺吸除血肿有其独特的优点，但是由于富有毒性的血肿不能一次排空，继续损伤周围组织，因此有人持保留态度，故还应不断积累经验，改进不足。

　　（3）神经内镜清除血肿：内镜应用历史虽长，但科技含量高的神经外科专用内镜，则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细管径（<5mm）、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道。由于其具有微创特点，应用范围日益扩大。高血压脑出血无论脑室或脑实质内出血均可采用，除可满意清除出血，还可通过电凝或激光止血。Auer等（1989）报道50例脑内血肿采用内镜清除，并和50例内科治疗组进行随机对照。6个月时2组病死率分别为42%和70%，提示内镜治疗明显优于内科治疗组。上述结果在Fernandes等（2000）对7组脑出血进行Meta分析后，被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是有益的。国内几组报道于发病后2～42h，经CT导向定位，行内镜清除血肿，吸除出血占总量70%～80%，效果满意。虽然文献报道术后可发生再出血（12.5%），但国内尚未遇到，可能与例数不多有关。内镜为高血压脑出血提供了一新的微创治疗手段。

　　（4）脑室穿刺外引流：适应证主要是针对脑室内出血。当中线结构（如脑桥、小脑蚓部）出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流也可用来缓解颅压，作为对出血的一种姑息疗法。原发性高血压脑室出血甚为少见，临床上多数（>80%）为继发性出血，依序为：底节、丘脑、小脑、脑桥。脑室出血后，如脑室液中血细胞比容>16%，CT片上才能表现为出血，如<12%则不能提示。此外，脑室液CT值为20～40Hu提示为血性脑室液，40～80Hu则为血凝块。

　　脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧额角，对出血病例可合并应用纤溶剂；行双侧引流时还可进行冲洗。但也有人认为由于体位关系，出血更易沉积于枕角，穿刺枕角可尽早将血液引出。此外对Ⅲ、Ⅳ脑室出血，有人主张在行脑室外引流的同时，每天行腰椎穿刺放液，可有助于上述脑室内血液的清除。

　　脑室外引流对出血铸型者效果不佳，可首选神经内镜治疗，也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除。

　　3.术后处理

　　如同神经外科重症术后处理一样，重点治疗应放在下述几点：

　　（1）保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。

　　（2）控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。

　　（3）防止并发症。

　　加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。当患者病情稳定，即可早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。

　　（二）预后

　　高血压脑出血的预后不良，总病死率超过50%。起病后2天内死亡者最多见。首次发病的病死率随年龄增高而增高，40～60岁组病死率为40%左右，60～70岁组为50%左右，71岁以上者为80%左右。起病2～3天内的死亡首要原因是高颅压所致的脑疝，其次是脑干受压移位与继发出血；起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并发症所致。多数生存的病人，常遗留一些永久性后遗症，如偏瘫、不完全性失语等。

　　高血压脑出血中医治疗

　　【治法】以健脾补肾、活血通络

　　【方药】主方施治，桃仁、红花、川芎、地龙、黄芪、当归、丹参、丝瓜络、桑枝、杜仲、白术、葛根、全虫、龟板、茯苓、山药等。水煎服日1剂，分早晚2次服或鼻饲，2周为一疗程。