中耳炎分型 急性中耳炎 慢性中耳炎 并发症

一、急性中耳炎

　　发病的时间界定为4周以内。又可分为急性非化脓性中耳炎和急性化脓性中耳炎，两者的临床界定以鼓室、乳突是否出现脓性分泌物为判断依据，其判断金标准为在鼓室积液中是否培养出细菌。

　　1.1急性分泌性中耳炎：发病原因为咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素;发病机制主要为鼓室负压;主要病理表现为早期的鼓室渗出性积液;临床症状为耳闷胀感、听力下降、可伴有耳痛;临床检查见鼓膜内陷、鼓室积液，可伴有鼓膜充血;听力学检查为存在气骨导间距，中耳阻抗为早期鼓室负压为“C”型曲线，出现鼓室积液时为“B”型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影;其转归主要有伴有细菌感染后转化成的急性化脓性中耳炎、迁延不愈则发展为慢性分泌性中耳炎、无临床症状但影像学表象为鼓室乳突密度增高影的隐匿性中耳炎以及临床完全愈合。

　　1.2急性化脓性中耳炎：发病主要原因为细菌感染;发病机制为细菌及病毒经咽鼓管、中耳乳突骨性缝隙、血源性、感染的鼓膜或急性非化脓性中耳炎转化而来;主要病理表现为中耳乳突腔粘膜、骨膜、骨质的化脓性炎症，鼓室乳突内为脓性分泌物;临床主要症状为耳痛，耳闷胀感、听力下降;临床检查见鼓膜充血、隆起、或波动性穿孔;听力学检查存在气骨导间距，中耳阻抗多表现为“B”型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影;其转归主要有鼓膜急性穿孔、迁延不愈则发展为慢性化脓性性中耳炎、无临床症状但影像学表象为鼓室乳突密度增高影的隐匿性中耳炎以及临床完全愈合。

二、慢性中耳炎

　　发病的时间界定为4周以上。又可分为慢性分泌性中耳炎和慢性化脓性中耳炎，两者的临床界定以鼓室、乳突是否出现脓性分泌物为判断依据，其判断金标准为在分泌物中是否培养出细菌。

　　2.1 慢性分泌性中耳炎 ①初始(诱因形成)阶段：主要病因为咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素导致鼓室负压，但尚未形成鼓室积液;②发展阶段：出现鼓室积液，鼓室粘膜通常良好，为本病的主要病理表现，鼓室积液细菌培养多数无细菌生长，也有研究表明积液内可以培养出细菌，但培养出细菌并不等于化脓，这是与化脓性中耳炎的主要区别。该病在病理发展的不同阶段命名不同，其同义词包括：卡他性中耳炎(catarrhal otitis media)、中耳积液(middle ear effusion)、渗出性中耳炎(exudative otitis media)、分泌性/浆液性中耳炎(serous otitis media)、粘液性中耳炎(mucoid otitis media)、胶耳(glue ear)。临床症状为耳闷胀感、听力下降;临床检查见鼓膜内陷、鼓室积液，鼓膜可呈淡黄色;听力学检查为存在气骨导间距，中耳阻抗为早期鼓室负压为“C”型曲线，出现鼓室积液时为“B”型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影;③转归阶段：分泌性中耳炎转归包括痊愈、转化为隐匿性中耳炎、粘连性中耳炎。

　　2.2 慢性化脓性中耳炎：本病以病理学特征为定义，指细菌感染中耳乳突腔粘膜、骨膜、骨质后引起的化脓性炎症，中耳乳突腔内以白细胞、巨噬细胞、感染的细菌为主构成脓性分泌物，由于炎性介质的存在，刺激粘膜在中耳乳突腔产生纤维肉芽组织并对骨质产生侵蚀，如持续性流脓则为活动期，否则为静止期，但静止期并不排除纤维与肉芽组织的存在，部分病例可伴有病灶内上皮组织增生合并形成中耳胆脂瘤;细菌侵蚀途径为经咽鼓管逆行、穿孔的鼓膜、炎性病变的鼓膜、中耳渗液、血源性及临近骨缝隙感染中耳乳突腔粘膜;主要临床表现为长期间断性耳流脓，听力下降;检查主要为鼓膜紧张部穿孔，鼓室粘膜可正常或水肿、肉芽增生;听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良，影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。其转归包括鼓膜自行愈合，此时鼓室乳突粘膜可恢复正常，影像学检查鼓室乳突可残留有密度增高影，听力可恢复正常或残留永久性气骨导间距;另一转归是经临床干预治愈。

三、中耳胆脂瘤

　　本分类不包括先天性胆脂瘤，特指后天性胆脂瘤。本病指上皮组织在中耳、乳突内的生长，其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同，严格讲本病不应列入中耳炎分类，但胆脂瘤生长过程中可伴有细菌生长，与慢性中耳炎伴随，且临床处理与中耳炎相同，故仍将其列入中耳炎分类。本病的发生机制主要为咽鼓管通气不良，中上鼓室通气障碍，导致上鼓室负压，缺乏纤维层的松弛部鼓膜被吸入上鼓室，其上皮层在上鼓室内堆积形成胆脂瘤并向鼓窦乳突发展，其他的发病机制包括紧张部鼓膜边缘性穿孔后，临近穿孔边缘的上皮组织向中耳腔内生长形成胆脂瘤，其他可能的形成原因包括在感染的中耳乳突腔内上皮化生形成。主要临床表现为长期间断性耳流脓，脓液恶臭味，听力下降;检查主要为鼓膜松弛部内陷、穿孔，紧张部内限、增厚;听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良，影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏，可引起颅内及颅外并发症，通常需要外科干预。

四、中耳炎后遗疾病

　　本分类中耳炎后遗疾病包括粘连性中耳炎(中耳不张)、鼓室硬化、中耳胆固醇肉芽肿和隐匿性中耳炎。既往曾称“中耳炎后遗症”，但此病常需临床治疗，故其名称改为“中耳炎后遗疾病”，以示区别不需临床治疗的“后遗症”概念。

　　5.1粘连性中耳炎：指经长期临床治疗或未经系统治疗，咽鼓管功能不良所导致的鼓膜与鼓室结构粘连，严重者鼓膜与鼓岬粘膜融合、上皮化;以长期听力下降为主要症状，纯音听阈检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查不良，影像学检查可表现为鼓室乳突密度增高影。

　　5.2 鼓室硬化：该病的原发疾病以慢性化脓性中耳炎(静止期)居多，其他包括分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、隐匿性中耳炎等，也可与其同时存在。其主要病理表现为碳酸盐沉积在鼓膜纤维层、鼓岬粘膜、听骨表面粘膜层形成钙化灶;临床症状为长期听力下降，可有耳流脓病史;检查可见鼓膜完整或穿孔，鼓膜表面钙化灶或鼓室粘膜钙化灶;听力学检查存在气骨导间距，盖来氏试验可阴性，咽鼓管功能检查可正常或不良，CT检查鼓室、乳突腔可见密度增高影，可发现钙化灶。

　　5.3中耳胆固醇肉芽肿：该病的主要病因以咽鼓管功能不良为主要病因，原发疾病以分泌性中耳炎居多，也有学者认为是一种独立疾病，考虑到其发病原因及病理，仍然列入中耳炎后遗疾病。其主要病理机制为中耳乳突负压后，粘膜毛细血管扩张破坏，红细胞渗出，含铁血黄素自细胞内溢出，在鼓室乳突腔内积存形成分泌物并伴有肉芽组织增生;临床表现为长期听力下降，耳溢液为淡黄色或血性;检查见鼓膜多数完整，呈蓝色;听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良，CT检查鼓室、乳突腔可见密度增高影;本病须鉴别诊断排除高位颈静脉球、颈静脉球体瘤或鼓室球瘤。

　　5.4 隐匿性中耳炎：本病通常由急慢性中耳炎转化而来，临床无症状或听力下降，检查见鼓膜正常;听力学检查可存在气骨导间距或正常，咽鼓管功能检查可正常，CT检查是确诊该病的主要依据，鼓室、乳突腔可见密度增高影。