狼疮肾炎的病因 狼疮肾炎常见症状

一、狼疮肾炎是如何引起的

　　1、免疫遗传缺陷。SLE的发生与遗传因素有关，家族发病率高达3％～12％，有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上，尤其是HLADR区，HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLAB8/DR2者，较易产生细胞及体液的超敏免疫反应；这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致，表现为T抑制细胞功能低下，自身抗体及球蛋白增高。现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLADR在同一个体中同时出现，提高了SLE发病的可能性。另外，SLE还存在多种补体缺陷，如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。这些补体成分或遗传基因缺陷，均可影响到补体传统激活途径，增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。

　　2、外界环境因素。诱发或加重SLE的外界因素众多，其中慢性感染、药物、物理因素、情绪刺激、生活环境等都较为重要。

　　3、内分泌因素。SLE主要累及女性，育龄期女性的患病率比同龄男性高9～13倍，但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关。无论男性或女性SLE患者，其16α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高。女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征。人体及动物试验研究均证明，雌激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体，而雄激素可抑制此种反应，近来发现SLE患者血清中泌乳素升高，导致性激素的继发性变化，此有待进一步研究证实。

二、红斑狼疮肾炎常见症状有哪些

　　1、一般症状。大多数患者可出现全身乏力、体重下降、消瘦的表现，90％的患者有发热，其中65％作为首发症状，热型不定，可为间歇热、弛张热、稽留热或慢性低热，40％可超过39度，应注意是否因感染所致，特别是应用大剂量激素治疗的患者。

　　2、皮肤黏膜损害。SLE的皮肤黏膜损害多种多样，发生率在80％以上，50％的病人可出现蝶形红斑，为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的水肿性红斑（鼻唇沟处无皮损），可有毛细血管扩张和鳞屑，渗出严重时可有水疱和痂皮，红斑消退后一般不留瘢痕，20％～30％的患者可出现盘状红斑，多位于暴露部位的皮肤，为环形、圆形或椭圆形的红色隆起斑片，表面可覆有鳞屑及角质栓，皮损消退后常留有瘢痕，蝶形红斑和盘状红斑均为SLE的特征性皮损，日光或紫外线照射会加重，35％～58％的SLE患者可有光过敏，50％～71％的患者可出现脱发，是SLE活动的敏感指标之一，约50％的患者可出现血管性皮肤病变，为小血管及毛细血管炎症或痉挛所致，包括网状青斑、血管炎性皮肤损害、雷诺现象、甲周红斑、荨麻疹样皮损、冻疮样狼疮样皮损及毛细血管扩张等，7％～14％的患者可出现黏膜糜烂或无痛性溃疡。

　　3、关节和肌肉病变。约95％的患者可出现关节疼痛和关节炎，常见于四肢小关节，5％～10％的患者有无菌性股骨头坏死，多因长期、大量、不规则使用激素所致，半数患者有肌痛和肌病，甚至出现明显的肌无力症状或肌肉萎缩，关节肌肉病变常与病情活动有关。

　　4、肺和胸膜病变。28％～50％患者可出现胸膜炎、胸膜腔积液，积液多为黄色渗出液，以单核细胞为主，需与结核性胸膜炎鉴别，有认为，胸腔积液ANA≥1∶160，或胸腔积液/血清滴度≥1，或SM抗体阳性，有助于SLE胸腔积液的诊断，2.7％～10.1％有急性狼疮性肺炎，死亡率较高，主要死因是呼吸衰竭和肺栓塞，急性狼疮性肺炎缺氧症状较重，X线表现为双肺弥漫性斑点状阴影，以下肺野偏多，阴影变化大，大剂量激素治疗效果明显。

　　5、心血管系统表现。50％～55％的SLE患者可合并有心脏病变，包括心包炎、心肌炎、心瓣膜病变、心律失常和高血压。

　　6、血液系统病变。50％～75％的患者出现正色素正细胞性贫血，可为自身免疫性溶血性贫血，部分与SLE的炎症、肾功能不全、失血、饮食失调、药物作用等有关，50％～60％的患者可出现白细胞减少，多在4.0×109/L以下，淋巴细胞减少症（<1.5×109/L）更多见于疾病活动期，20％～50％的患者可并发轻度的血小板减少，多在（50～150）×109/L，5％～10％的患者可少于50.0×109/L以下，是SLE病情活动的常见临床表现，此外，25％的SLE患者存在多种狼疮抗凝物质，如抗Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ，凝血因子等，导致凝血功能异常。

　　7、胃肠道症状。25％～50％的患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，30％的患者可有肝肿大和肝功能异常，少数有脾大。

　　8、精神神经系统表现。50％～60％可出现神经精神病变，临床表现复杂多样，症状包括精神异常（如抑郁、躁狂、智能缺陷、精神错乱等）、癫痫、偏瘫、偏头痛、舞蹈病、外周神经炎及视网膜病变等，多数与狼疮病情活动有关，预后差，是SLE的重要死亡原因。

　　9、其他。月经不规则、痛经、经量过多或过少，部分患者可有无痛性淋巴结肿大、腮腺肿大、结膜炎等。

三、狼疮肾炎的药物治疗

　　对狼疮性肾炎的治疗，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为，临床症状轻微，肾小球结构正常或轻微病变，轻度系膜增生者，可用抗疟药阿司匹林（乙酰水杨酸）或NSAID等治疗，可同时加用小剂量激素口服。膜型狼疮性肾炎，多用激素加细胞毒药物治疗，但要注意本型治疗后蛋白尿难以完全阴转，而病情发展多呈良性经过，因此在治疗过程中，要防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。WHO Ⅲ型和Ⅳ型（尤其是WHO Ⅳ型）在临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，甚至出现进行性肾功能衰竭多主张激素加细胞毒性药物联合治疗。下面的治疗方法主要针对表现为肾病综合征的LN。

　　糖皮质激素

　　自1948年肾上腺皮质激素首次被用于治疗SLE后，糖皮质激素（简称激素），仍然是治疗LN的传统药物。一般选择标准疗程的泼尼松治疗，即首始治疗阶段，予泼尼松1～1.5mg/（kg·d），每天晨顿服，8周后开始减量每周减原用量的10％，至小剂量[0.5mg/（kg·d）]时，视情况维持一段时间后继续减量至维持量（隔天晨0.4mg/kg）现认为如终生服药可以减轻复发。有学者认为对肾病综合征型LN，如首始治疗阶段激素剂量不足则往往无效，肾小球损害会持续发展而导致尿毒症对表现为重症肾病综合征或伴有急进性肾功能衰竭者，可先予甲泼尼龙0.5～1.0g加入生理盐水中静脉滴注，冲击治疗3天再改为标准疗程泼尼松口服治疗。在激素治疗首始阶段，可配合滋阴降火中药，以减少外源性大剂量激素的副作用，在激素撤减至小剂量以后，酌加补气温肾中药，以防止病情反跳和激素撤减综合征。

　　细胞毒性药物

　　临床实践表明细胞毒性药物联合激素治疗较单纯应用激素治疗者疗效要好得多。常用的细胞毒性药物有：

　　（1）环磷酰胺（CTX）：在众多的细胞毒性药物中，环磷酰胺（CTX）是最为广泛用于治疗LN的药物。狼疮性肾炎患者用激素加环磷酰胺（CTX）治疗，对保存肾功能、减少肾脏死亡率较单纯使用激素治疗疗效更明显。重复肾活检显示使用激素加环磷酰胺（CTX）治疗的患者，其肾脏狼疮活动系数和慢性系数均低于单纯应用激素的患者激素治疗失败的患者，如加用环磷酰胺（CTX）也能取得良效。近年来有资料显示，大剂量静脉环磷酰胺（CTX）冲击治疗对肾脏的保护效果比口服为好并且各种副作用反而更轻。静脉环磷酰胺（CTX）冲击疗法国外多采用每次0.75～1.0g/m2鶒，每月1次，用6次后改为每3个月1次，共2年同时口服小剂量泼尼松（0.5mg/kg）。对于高度狼疮活动者，也可采用2周冲击的方法，即在标准激素治疗的同时予以环磷酰胺（CTX）8～12mg/kg加入生理盐水中静脉点滴或静注连续2天，每隔2周冲击1次，至累积总量为150mg/kg后，改为每3个月冲击1次，直至病情稳定1～2年后可考虑停止环磷酰胺（CTX）冲击治疗。美国NIH研究小组的研究结果显示，长疗程环磷酰胺（CTX）治疗组（环磷酰胺0.5～1.0g/m2静脉滴注，每月1次，6次后改为每3个月1次，共2年）对保护肾功能、减少狼疮复发的效果明显好于短疗程环磷酰胺（CTX）治疗组（环磷酰胺0.5～1.0g/m2静脉滴注，每月1次，共6次）。

　　1998年Brodsky等报道静脉注射大剂量环磷酰胺（CTX） [50mg/（kg·d）]，连续4天，配合重组人体粒细胞集落刺激因子（G-CSF），而不移植造血干细胞治疗SLE获得成功。不移植造血干细胞能恢复造血功能的理论依据是骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶可保护干细胞免受环磷酰胺（CTX）的细胞毒作用。此方法尚有待进一步的临床观察。

　　环磷酰胺（CTX）进入体内代谢后约20％从肾脏排泄，因此，当患者Ccr<30ml/min时要适当减少用药剂量。另环磷酰胺（CTX）不能被透析完全清除，因此透析患者用量要减少，约为原量的75％。

　　（2）硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）具有免疫抑制作用其能直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积，此外尚有非特异性抗炎作用。有资料显示，激素加口服硫唑嘌呤（Aza） 治疗与激素加静脉环磷酰胺（CTX）治疗具有相同的疗效，而且不良反应更少。但对本药的研究报道相对较少，有待进一步观察另其对急性或严重SLE患者的疗效不及静脉环磷酰胺（CTX）。近年来多主张环磷酰胺（CTX）冲击治疗6～8次后改为口服硫唑嘌呤（Aza）治疗待病情稳定后再考虑撤药。在常规免疫抑制药量[2～2.5mg/（kg·d）]下长期应用硫唑嘌呤（Aza）的副作用少见。

　　环孢素

　　环孢素（cyclosporine A，CsA）越来越多用于SLE，特别是LN的治疗。1989年Favre等报道了26例LN患者每天使用环孢素（CsA）5mg/kg治疗2年后，疾病活动系数、淋巴细胞活化系数明显降低组织学显示狼疮活动系数和慢性系数也明显降低，尿蛋白明显减少，肾功能有轻度改善，并且减少了激素用量Balletta等 （1992）对两组LN患者进行环孢素（CsA）3mg/（kg·d）联合泼尼松与单独使用泼尼松治疗的对照研究，发现12个月后，尽管两组的Cer均无明显改善但环孢素（CsA）治疗组尿蛋白从而2.7g/24h减少到0.3g/24h，而单用激素组尿蛋白从2.1g/24h增加至2.6g/24h。曾报道环孢素（CsA）与环磷酰胺（CTX）冲击疗法总体疗效相似，环孢素（CsA）能早期诱导LN临床缓解，减少激素和环磷酰胺（CTX）用量及其相应的副作用。也曾报告，在临床中对某些激素加环磷酰胺（CTX）治疗无效或因种种原因不能使用环磷酰胺（CTX）治疗的患者，采用环孢素（CsA）联合激素治疗成功Hussein等（1993）用环孢素（CsA）治疗5例女性LN，其中2例孕妇也获得良好疗效并正常顺产婴儿良好，因此有认为环孢素（CsA）可代替环磷酰胺（CTX）用于孕妇狼疮的治疗。一般环孢素（CsA）用量为5mg/（kg·d），分2次口服，服用3个月以后每月减1mg/kg至23mg/（kg·d）做维持治疗。在有条件测定血药浓度的单位，血药谷浓度应维持在250～350ng/ml。应用期间必须密切监测肝肾功能，另本药还存在着停药后极易复发的问题，且药费昂贵，仍暂不推荐作为第一线治疗药物。FK506是另一种与环孢素（CsA）具有相似作用机制的药物，但毒副作用低于后者也有用于治疗SLE的报道。

　　霉酚酸酯

　　霉酚酸酯（mycophenolate mofetilMMF）是一种新一代的免疫抑制药，其作用机制为：选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径抑制T和B细胞增殖抑制抗体生成；还可阻断细胞表面黏附分子合成，抑制血管平滑肌细胞增殖。1997年Corna等首先报道霉酚酸酯对实验性狼疮性肾炎治疗有明显效果，随后，有学者将之用于对CTX无效或不能耐受的狼疮性肾炎患者，蛋白尿明显减少肾功能稳定1998年国内也有报道用霉酚酸酯（MMF）治疗17例难治性Ⅳ型LN患者3～9个月蛋白尿明显减少，重复肾活检示肾小球活动性病变显著减轻。应用霉酚酸酯（MMF）治疗LN，初步结果令人满意。霉酚酸酯（MMF）对LN的治疗尚缺乏多中心、大样本、长时期的观察，有待进一步深入研究。由于霉酚酸酯（MMF）副作用轻，肝肾毒性小，无骨髓抑制作用，应用前景令人鼓舞。用量为0.5～1.5g/d，分2～3次口服。用药期间需注意血象改变及防止感染发生。本药昂贵，仍暂不宜作为治疗LN的第一线药物。

　　大剂量免疫球蛋白

　　自1981年Imbach等首次应用静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）成功治疗特发性血小板减少性紫癜以来，已陆续有应用于治疗SLE。Francioni对12例顽固性SLE患者用IVIG治疗0.4g/kg，1次/d，连续5天，每4周重复1次，观察 26～24个月，11例获得明显临床改善，并且未见不良反应。对某些重症LN患者；体质极度衰弱，肝功能差，白细胞、血小板低下，环磷酰胺（CTX）及激素应用有禁忌者；并发全身性严重感染者；SLE合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施。用IVIG已成功地抢救了不少危重的难治性LN患者。剂量尚未统鶒一多为0.4g/（kg·d），每天静脉点滴，连用3～5天为一疗程1个月后可重复。

四、狼疮肾炎该做哪些检查

　　1、尿常规检查：尿液成分变化对狼疮性肾炎的诊断和疗效观察均有重要意义，LN患者可出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿，肾功能不全时可有尿比重下降，及尿毒症表现，尿素氮，肌酐均明显升高。

　　2、血常规检查：有血液系统受累的SLE患者，可出现：

　　（1）红细胞减少，血红蛋白减少，同时可伴有网织红细胞增多，Coombs试验阳性。

　　（2）白细胞减少，可在4.0×109/L以下，用较大剂量激素治疗的患者，可有白细胞和中性粒细胞数升高。

　　（3）血小板减少，常在100×109/L以下。

　　3、血液化学检查：活动性SLE的患者几乎均有血沉增快，部分患者即使在病情缓解期血沉仍然较高，绝大多数狼疮活动患者有高球蛋白血症，主要是γ-球蛋白增高，少数患者有冷球蛋白血症和补体水平（C3，C4，CH50，尤其是C3）下降；可有循环免疫复合物（CIC）增加，血中多种细胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，IL-2受体，肿瘤坏死因子增加，除非合并感染，C反应蛋白一般不高。

　　4、自身抗体检查：SLE时血中可出现多种自身抗体，对诊断有重要意义。

　　5、肾活检和皮肤检查：狼疮带试验（LBT），肾活检结合免疫荧光和电镜检查，对SLE的确诊率几乎达100％，并可确定狼疮性肾炎的病理类型及判断疾病的活动性和慢性变程度。