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急性附件炎临床表现 怎样治疗急性附件炎

2017-06-03 来源:快问养生编辑部 作者:吕含玉

一、急性附件炎的症状

  1、发热 发病时即出现高热,39~40℃,可能有恶寒或寒战,随之体温呈不规则的弛张热。如炎性病灶由于黏连而被隔离,体温就可很快下降;如高热一度下降之后又复上升,提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶。脉率加速与体温呈正比,如两者不成比例可能炎症广泛播散。

  2、腹痛 一开始即局限于下腹痛,多为双侧性,少有呕吐。与阑尾炎转移性疼痛不同。此外大便时腹痛加重,有时并有尿痛,常有便秘、腹胀。大便带黏液,是结肠壁受炎性刺激的结果。

  3、一般情况 急性病容,颜面潮红,一般状况尚好。脉搏不超过100次/min,如病程迁延,有化脓病灶后一般状况变差,虚弱乏力,脉搏100次/min,出汗,面色发黄。

  4、体征 下腹部压痛显著,以腹股沟韧带中点上方1.5~2cm处最为明显。严重者拒按,腹肌强直,反跳痛明显。妇科检查阴道有脓性分泌物,宫颈有不同程度红肿。双合诊宫颈举痛较剧,因腹肌紧张,盆腔情况难以查清。一般情况下子宫较固定,有剧烈触痛,两侧附件区触痛显著,不易摸清附件肿块。

二、急性附件炎西医治疗

  1.全身治疗:卧床休息,取头高脚低位,以利于分泌物的排出和局限化,应补充液体,纠正水和电解质紊乱,高热时给予物理降温。

  2.抗生素治疗:宫颈分泌物细菌培养可靠性差,可经阴道后穹隆穿刺或腹腔镜下取分泌物,进行细菌培养及药敏试验以指导抗生素的选择。由于附件炎多为混合性感染,在培养报告出来前,选用有效抗生素联合用药,住院患者以静脉给药为主。

  (1)抗生素选择原则如下:

  ①青霉素类:代表药物有青霉素G,剂量240~1200 万U/d 静滴,主要针对革兰阳性或阴性球菌;氨苄西林(氨苄青霉素),剂量2~6g/d 静滴,主要针对大肠埃希杆菌;阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾),剂量1.2~2.4g/d 静滴,抗菌谱更广,能抑制β-内酰胺酶活性;氨苄青霉素-舒巴坦3.0~9.0g/d 静滴;替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾),3.2~9.0g/d静滴。

  ②头孢菌素类抗生素:A.第一代头孢菌素,对革兰阳性菌有效,代表药物有头孢唑林(先锋V)2~4g/d 静滴;头孢拉定(先锋Ⅵ)2~4g/d 静滴。B.第二代头孢菌素,对革兰阳性菌抗菌力较第一代强,对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5~3g/d 静滴;头孢西丁2~4g/d 静滴;头孢替安1.0~2.0g/d 静滴。C.第叁代头孢菌素,对β-内酰胺酶较第二代稳定,其抗菌谱更广、更强,不良反应更少。代表药物有头孢噻肟2g/d 静滴;头孢哌酮2~4g/d 静滴;头孢他啶4~6g/d 静滴;头孢曲松(头孢曲松钠)2~4g/d 静滴;头孢曲松(头孢叁嗪)2~4g/d 静滴;头孢唑肟1~2g/d 静滴;头孢甲肟1~2g/d 静滴。

  ③氨基糖苷类抗生素:对革兰阴性菌效果良好,代表药物有庆大霉素16~24 万U/d 静滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4~0.8g/d 静滴;阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2~0.4g/d 静滴;妥布霉素80~240mg/d 静滴。

  ④大环内酯类抗生素:对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2~1.8g/d 静滴;交沙霉素800~1200mg/d,口服;罗红霉素300~450mg/d,口服;克拉霉素500~1000mg/d,静滴;阿奇霉素500mg/d,口服。

  ⑤喹诺酮类抗生素:现多选用第叁代喹诺酮类抗生素,代表药物有氧氟沙星200~400mg/d,静滴或400~800mg/d,口服;环丙沙星400~800mg/d,静滴或500~1000mg/d,口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d,静滴或口服;洛美沙星600mg/d,口服;左旋氧氟沙星200~400mg/d,口服。

  ⑥其他:甲硝唑1.0~2.0g/d,静滴;替硝唑0.8g/d,静滴;沽霉素1.2~1.8g/d,静滴;克林霉素(氯洁霉素)0.6~1.2g/d,静滴;多西环素(强力霉素)200mg/d,口服;米诺环素(美满霉素)200mg/d,口服。

  (2)急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下:

  ①头孢呋辛1.5g 静滴,或头孢曲松1g 静滴,或头孢噻肟1~2g 静滴,或头孢哌酮1~2g 静滴,或头孢他啶2~3g 静滴,或头孢甲肟1g,静滴,2 次/d,连用7~14 天;同时加用多西环素(强力霉素)100mg 口服,2 次/d,服用7 天或阿奇霉素1g 顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。

  ②氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg,静滴,联合甲硝唑0.5g 或替硝唑O.4g,静滴,2 次/d,连用7~14 天。

  ③克林霉素1.2g,静滴,联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星O.2g,静滴,2 次/d,连用7~14 天。

  ④替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉维酸钾1.2g,静滴,2 次/d,加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g 或奈替米星0.2g,静滴,2 次/d,连用7~14 天。

  ⑤青霉素G 560~1200 万U、庆大霉素16~24 万U 加甲硝唑1.Og,静滴,连用7~14 天。

  除静脉给药外,最近有学者主张局部抗炎治疗,即在腹部或阴道B 超引导下后穹隆或下腹部穿刺,将抗炎药物头孢曲松(头孢叁嗪)1.0~2.Og 和甲硝唑0.5g注入盆腔内,保留局部穿刺管,每天注药1 次,3~7 天为一疗程。

  若以上治疗后症状无明显好转,高热持续不退,则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,应按照盆腔脓肿治疗。

  3.中药治疗 采用活血化瘀、清热解毒的中药如:银翘解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。

  4.手术治疗

  (1)经药物治疗72h,体温持续不降,或有中毒症状者,应考虑行剖腹探查手术。

  (2)输卵管卵巢脓肿,经药物治疗有效,脓肿局限后,也可行手术切除肿块。

  (3)脓肿破裂后,应立即行剖腹探查术。

三、急性附件炎的病因

  盆腔内炎症(35%):

  盆腔或输卵管邻近的器官发生炎症,如发生阑尾炎时,其病变可直接蔓延引起输卵管炎、卵巢炎和盆腔腹膜炎,而炎症一般都发生在病变邻近一侧的输卵管及卵巢。

  医源性感染(15%):

  官腔内手术操作后感染,如在实施刮宫术、子宫输卵管碘油造影术、输卵管通液术、放置宫内节育器等手术时,由于消毒不严格或术前适应症选择不当,造成下生殖道的内源性病原体上行感染,而导致急性附件炎的发生。

  抵抗力下降(20%):

  分娩或流产后由于身体抵抗力下降,病原体经阴道上行感染并扩散到输卵管、卵巢,继而感染整个盆腔,引起炎症。

  不洁性生活(20%):

  不注意经期卫生、在月经期性交或有不洁性交行为等,也可导致急性附件炎。

  发病机制:

  炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织,首先入侵输卵管浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及输卵管肌层,而黏膜层受累较轻,管腔因肿胀变窄,病变以输卵管间质炎为主,炎症亦可经子宫内膜向上蔓延,首先入侵输卵管黏膜层,管腔黏膜肿胀,间质充血水肿和大量白细胞浸润,上皮可发生退行性变或剥脱,若伞端粘连封闭,脓性分泌物积聚在管腔内,则形成输卵管积脓;若脓性分泌物自伞端流入盆腔内,与卵巢粘连而破坏卵巢贯通,则形成输卵管卵巢脓肿,脓肿多位于子宫后方,阔韧带后叶及肠管间,偶可向阴道,直肠穿破,亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

四、急性附件炎的诊断

  诊断

  结合病史,临床表现,局部体征及实验室检查,对病程较晚病例不难诊断,重要的是早期给予明确诊断,有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者,日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者,仅有70%的输卵管通畅,但早期病例的症状体征缺乏特异性,轻症常被误诊,Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2~3个症状或体征:白带异常,发热,恶心,月经异常,泌尿系及直肠症状,附件压痛,触及肿块,血沉>15mm/h等,临床诊断为急性盆腔炎 814例,均作腹腔镜检查,符合诊断者仅512例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%),另外还有假阴性,即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%,输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切,但该方法为创伤性检查,尚不能在临床普遍开展。

  诊断标准

  1.Hager(1983)的诊断标准

  (1)必须具备下列3条:

  ①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。

  ②宫颈举痛或子宫触痛。

  ③附件区有压痛。

  (2)以上3条偏重主观感觉,故必须再具备下面6条中任何一条:

  ①体温>38℃。

  ②白细胞总数>10.5×109/L。

  ③血沉≥15mim/h。

  ④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。

  ⑤后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。

  ⑥宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。

  2.Kahn(1991)提出新的诊断方案 鉴于腹部压痛为非特异性,且常常缺乏压痛,而提出新的诊断方案。

  (1)必备条件有二:

  ①宫颈举痛或摇摆痛。

  ②附件区触痛。

  (2)并具备下列9条次要条件中任何一条:

  ①阴道排液异常。

  ②C-反应蛋白浓度增高。

  ③血沉增快。

  ④子宫内膜活检有炎症改变。

  ⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。

  ⑥衣原体检测阳性。

  ⑦体温升高。

  ⑧触及附件肿块。

  ⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。