肾上腺皮质功能减退症的治疗方案是什么 肾上腺皮质功能减退症的临床表现有哪些

一、肾上腺皮质功能减退症的发病机制

　　1.原发性肾上腺皮质减退症包括两方面病理生理因素：①为肾上腺皮质激素分泌不足；②为促肾上腺皮质激素（ACTH）及其相关肽如促黑素的分泌增多。典型的艾迪生病肾上腺破坏一般都在90%以上，而且不仅影响束状带和网状带也影响球状带，肾上腺结核还影响髓质。因此，糖皮质激素、肾上腺性激素和盐皮质激素同时缺乏。糖皮质激素即皮质醇缺乏可引起乏力、倦怠、食欲减退恶心和体重下降；可引起糖原异生能力减弱，肝糖原耗竭及对胰岛素敏感性增加不耐饥饿易出现低血糖；应激能力下降易患感冒和其他感染。盐皮质激素缺乏可引起机体丢钠增多，体液丢失，血容量下降、体位性低血压低血钠、高血钾和轻度代谢性酸中毒；加之糖皮质激素对儿茶酚胺“允许”作用减弱，心搏量和外周阻力下降，进一步加重体位性低血压；肾脏对自由水的消除能力减弱，易发生水中毒肾上腺性激素主要是弱雄激素的缺乏在女性表现比较明显，为阴毛和腋毛的脱落和性欲下降。ACTH和促黑素的分泌增多可引起皮肤黏膜色素沉着。

　　2.继发性肾上腺皮质功能减退症与原发性的病生改变有所不同。因为生理情况下醛固酮主要受肾素-血管紧张素的调节在继发性肾上腺皮质功能减退症ACTH缺乏时主要导致糖皮质激素缺乏，醛固酮分泌较少受到影响。因此，在继发性肾上腺皮质功能减退症尽管皮质醇对儿茶酚胺“允许”作用缺失使血压下降，血管加压素（*P）分泌增多可造成稀释性低钠血症，但水盐代谢紊乱和低血压比原发性的要轻些；而同时存在的生长激素和甲状腺激素缺乏，使严重乏力和低血糖倾向更加明显；由于缺乏ACTH和黑色素细胞刺激素（MSH），患者无皮肤黏膜色素沉着。

　　3.肾上腺皮质功能减退症如未得到恰当治疗，或在应激情况下未及时增加糖皮质激素剂量，或肾上腺急性大面积破坏或垂体卒中坏死，导致肾上腺皮质功能的急性衰竭，引起肾上腺危象。

二、肾上腺皮质功能减退症的临床表现

　　1.慢性肾上腺皮质减退症 慢性肾上腺皮质减退症发病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难。原发性和继发性肾上腺皮质减退症具有共同的临床表现，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠、食欲减退恶心、体重减轻、头晕和体位性低血压等。

　　皮肤黏膜色素沉着是慢性原发性肾上腺皮质减退症特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽不高出皮面，色素沉着分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。有时合并其他自身免疫性内分泌和非内分泌疾病在肾上腺脑白质营养不良患者可有中枢神经系统症状。

　　继发性肾上腺皮质减退症患者的肤色比较苍白。其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现表现为怕冷、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳萎；在青少年患者常表现生长延缓和青春期延迟下丘脑或垂体占位可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷。

　　2.急性肾上腺皮质危象 原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时病情危重：大多患者有发热，有的体温可达40℃以上，很可能有感染，而肾上腺危象本身也可发热；有严重低血压，甚至低血容量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。

　　继发性肾上腺皮质功能减退症引起危象比较少，发生危象时低血糖昏迷较原发性者更常见可有低钠血症但无明显高钾血症垂体瘤卒中常有剧烈头痛、视力突然下降、视野突然缩小，还可有其他脑神经损害。ACTH分泌的突然缺失也会引起休克。

三、肾上腺皮质功能减退症有哪些检查项目

　　1.一般检查

　　可有低血钠、高血钾。脱水严重者低血钠可不明显高血钾一般不严重，如甚明显需考虑肾功能不良或其他原因，少数患者可有轻度或中度高血钙（糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用），如有低血钙和低血磷则提示合并有甲状旁腺功能减退症。常有正细胞性、正色性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

　　2.血糖和糖耐量试验

　　可有空腹低血糖，口服糖耐量试验示低平曲线。

　　3.激素测定

　　（1）血浆皮质醇    一般认为血浆总皮质醇基础值≤3μg/dl可确诊为肾上腺皮质减退症，≥20μ/dl可排除本症但对于急性危重患者，基础血浆总皮质醇在正常范围则不能排除肾上腺皮质功能减退。有学者提出，在脓毒血症和创伤患者基础血浆总皮质醇≥25μg/dl时才可排除肾上腺皮质功能不全。

　　（2）血浆ACTH    原发性肾上腺皮质功能减退症中血浆ACTH常升高，血浆总皮质醇在正常范围，血浆ACTH也常≥100pg/ml。血浆ACTH正常排除慢性原发性肾上腺皮质功能减退症，但不能排除轻度继发性肾上腺皮质功能减退症因为目前测定方法不能区分血AClH水平较低值和正常低限

　　（3）血或尿醛固酮    血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性（PRA）活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常。其水平依据病变破坏的部位及范围而异，如肾上腺球状带破坏严重则其含量可低于正常，如以束状带破坏为主者则其含量可正常或接近正常。

　　（4）尿游离皮质醇    通常低于正常。

　　（5）尿17-OHCS和17-KS    一般多低于正常，少数患者可在正常范围内应考虑部分性Addison病的可能及部分病态的肾上腺皮质在ACTH刺激下，尚能分泌接近于正常或稍多于正常的类固醇激素。

　　4.其他辅助检查

　　（1）心电图    可示低电压，T波低平或倒置，P-R间期与Q-T时间可延长。

　　（2）影像学检查    胸片检查可示心脏缩小（垂直）肾上腺区摄片及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血、转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大（肾上腺增大，一般病程多在2年以内）。自身免疫病因所致者肾上腺不增大。针对下丘脑和垂体占位病变，可做蝶鞍CT和MRI。B超或CT引导下肾上腺细针穿刺活检有助于肾上腺病因诊断。

四、肾上腺皮质功能减退症的治疗方案

　　对肾上腺皮质功能减退症的治疗包括肾上腺危象时的紧急治疗和平时的激素替代治疗，以及病因治疗。

　　1.肾上腺危象的治疗

　　（1）补充糖、盐皮质激素：当临床高度怀疑急性肾上腺皮质危象时，在取血标本送检ACTH和皮质醇后应立即开始治疗。治疗包括静脉给予大剂量糖皮质激素；纠正低血容量和电解质紊乱；全身支持疗法和去除诱因。可先静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，然后每6h静点50～100mg，前24h总量为200～400mg。在肾功能正常时，低血钠和高血钾症可望在24h后纠正。多数患者病情24h内获得控制。此时可将氢化可的松减至50mg每6小时1次在第4～5天后减至维持量。若有严重的疾病同时存在，则氢化可的松减量速度可减慢。如同时口服氟氢可的松0.05～0.2mg/24h，则氢化可的松用量可减少。不主张用肌注可的松因起效缓慢、吸收不均匀，其血浓度比氢化可的松低得多。

　　（2）纠正脱水和电解质紊乱：一般认为肾上腺危象时脱水很少超过总体液量的10%，估计液体量的补充约为正常体重的6%。头24h内可静脉补充葡萄糖生理盐水2000～3000ml。补液量应根据脱水程度病人的年龄和心脏情况而定。注意观察电解质和血气分析情况。必要时补充钾盐和碳酸氢钠应同时注意预防和纠正低血糖。

　　（3）消除诱因和支持疗法：应积极控制感染及其他诱因病情控制不满意者多半因为诱因未消除或伴有严重的脏器功能衰竭，或肾上腺危象诊断不确切。应给予全身性的支持疗法。

　　2.慢性肾上腺皮质功能减退症替代治疗 

    替代治疗通常采用氢化可的松或可的松口服。氢化可的松一般剂量为早上20mg，下午为10mg。剂量因人而异可适当调整。可的松只适用于肝功能正常者因可的松本身没有生物活性，必须在肝脏转化为氢化可的松后才发挥作用其通常剂量为早上25mg，下午12.5mg有些重体力劳动者需要氢化可的松40mg/d每天应保持10g以上的钠盐摄入。如果病人有明显低血压，可加用盐皮质激素，口服氟氢可的松0.05～0.2mg/d。在氢化可的松和可的松均无供应的地方，也可选用相当剂量的泼尼松。判断糖皮质激素替代治疗是否适当，相当程度上依靠病人临床表现的改善，替代治疗后血和尿的皮质醇可上升至正常水平，血ACTH水平虽有所下降，但一般不能降至正常水平，所以不能作为评价治疗是否恰当的标志。当与利福平和*类药物合用时，氢化可的松剂量要适当加大，因利福平和*类药物可诱导肝微粒体酶的活性使氢化可的松代谢加快。正常血压、血钾和血浆肾素活性提示盐皮质激素替代适宜。病人应当佩戴标志提示医生为艾迪生病；应当教育病人遇应激时激素加量。在严重应激时，如创伤和手术，则应静脉应用糖皮质激素。以手术为例，进手术室前应肌注氢化可的松100mg。在麻醉恢复室给予肌注或静滴氢化可的松50mg，然后每6小时注射1次至24h。次天若情况平稳，氢化可的松减量至25mg每6小时1次，肌注或静滴，共3～5天，以后逐渐恢复到维持量。继发性肾上腺皮质功能不全者不需要盐皮质激素替代。

　　3.病因治疗 肾上腺结核引起的艾迪生病需要抗结核治疗。肾上腺结核和其他部位结核可以是陈旧的，也可以是活动的糖皮质激素治疗可能使陈旧结核变得活动或使活动结核扩散。因此，即使结核无活动，在艾迪生病初诊时仍应常规用半年左右的抗结核治疗。自身免疫性肾上腺炎引起的艾迪生病如同时有其他内分泌腺体或脏器受累，则应予以相应的治疗。继发性肾上腺皮质功能减退症常常同时有其他垂体前叶功能低下，如性腺功能和甲状腺功能低下，应予以相应的治疗。甲状腺素的替代治疗应在糖皮质激素治疗2周后开始，以免甲状腺素的早期补充加重病情而诱发肾上腺危象。