心脏猝死,心脏病猝死的前兆有哪些？如何预防

一、心脏猝死黄金抢救时间

　　事件回顾：某月8日上午11时，一名28岁快递员小伙在北京某医院病房综合楼一层大厅突然倒地，且呼吸心跳停止，经安贞医院心内科医护人员及时抢救，该患者转危为安。专家介绍，把握住“黄金四分钟”是心脏性猝死急救的关键。

　　据现场医务人员介绍，该患者面部朝下倒地时，从此经过的心内科护士立刻上前查看情况，在保安的帮助下为其翻身，此时患者由于心跳骤停，浑身抽搐，身上冒出大量的汗，嘴角渗出血迹，护士急忙拨打电话寻求帮助。

　　11点03分，正在一楼工作的医学影像科主任范某和护士孙某闻讯赶到，此时患者已经没有了脉搏，呼吸也已经停止，处于猝死状态，孙某立即实施心肺复苏，持续进行心外按压。半分钟后，心内科主任李某带领急救人员，携带抢救车、除颤仪、氧气袋等抢救设备赶到，麻醉中心医务人员也携带插管箱赶来协助抢救。

　　11点04分，心电波显示室颤，医务人员立即开始电除颤。经过连续7次的除颤和不间断的心肺复苏，大概10分钟左右，患者终于恢复了意识，被推入急诊危重症中心抢救室继续治疗。

　　目前该患者已转入病房接受近一步的观察和治疗。李某介绍，根据临床经验，五分钟内进行心脏复苏的心脏骤停患者仅仅可能有半数被救活，及时的心肺复苏、电除颤仪和输注药物是抓住“黄金急救时间”的关键，“如果这位小伙子躺在了其它地方，可能就很难复苏了。”

　　急救常识

　　该医院心脏内科中心主任医师介绍，心脏骤停超过4-6分钟，脑组织会发生永久性损害，超过10分钟会脑死亡。救护车如果不能及时到达，现场发现人员的急救就成为挽回生命的关键。

　　“心脏骤停后前4分钟是抢救的黄金时间。抢救越早成功率越高、后遗症越少。每延误1分钟，成功率下降10%。如遇有人突然倒地，意识丧失、呼吸停止或喘息样呼吸，不要自行送往医院，立刻就地抢救。”乔岩说。

　　第一步：只有一人的情况下，先拨打急救电话120或999，简要说明一下情况和所处的位置。如果有其他人在场，让其帮助拨打急救电话。

　　第二步：立即胸外心脏按压。跪在病人一侧双手重叠，手掌根部正中置于胸部中央双乳头连线的中点连续用力快速垂直按压，频率每分钟100次以上，按压幅度至少5cm。未经心肺复苏培训者可只按压，不必吹气，坚持到专业急救人员到来。

　　第三步：下颌抬起，头部后仰，开通气道。

　　第四步：发生地如有体外自动除颤器（AED），胸外心脏按压之后，立即配合使用AED，按照语音提示操作，提高抢救的成功率。

二、心脏猝死的治疗

　　一旦诊断心脏骤停，即应立即进行心肺复苏，包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。

　　1.基本生命支持

　　（1）开放气道一旦确诊心脏骤停，立即就地进行心肺复苏，同时呼救。将患者仰卧于硬板床或地上，松解衣领、裤带，使头偏向一侧，清除口腔内异物，如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部，另手抬举下颌，使其头部后仰，颈部伸直，避免舌下坠阻塞气道。

　　（2）人工呼吸迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每次1000～1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。

　　（3）胸外按压检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，将胸骨下段压下4～5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按压频率约80次/分左右，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15秒。

　　（4）人工呼吸和胸外按压同时进行如一人进行心肺复苏时，胸外按压与人工呼吸之比约为15：2，如三人进行心肺复苏则约为5：1。

　　2.高级基本生命支持

　　（1）尽早应用简易人工呼吸器经面罩加压给氧并准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应迅速、熟练，争取30秒内完成，以免延误抢救。护士应迅速备齐吸引器等，及时清除呼吸道分泌物。

　　（2）建立静脉通路及时输注各种抢救药物。一般选前臂静脉，切忌因静脉穿刺导致心肺复苏中断。一些患者因周围静脉塌陷而穿刺难以成功，可选用颈外静脉或股静脉插管。有些药物如利多卡因、阿托品和肾上腺素等可经气管套管内滴入。

　　（3）尽早心电监护和心电图检查以明确心律失常的类型，并监护心率及心律变化。

　　（4）抗心律失常的治疗主要包括药物、电击复律及人工心脏起搏。

　　1）常用药物包括（a）利多卡因为治疗室性心律失常首选药物，尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。（b）普鲁卡因胺用于利多卡因治疗无效的室性心律失常。（c）溴苄铵用于上述两种药物无效、电击复律失败的室性心动过速及心室颤动。（d）阿托品用于伴血液动力学障碍的窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及心室停搏的治疗。（e）异丙肾上腺素用于阿托品无效的心动过缓或心室停搏。（f）肾上腺素用于心室颤动、心脏停搏和电一机械分离。（g）碳酸氢纳对心脏骤停的治疗作用尚不明确，宜在进行心肺复苏、除颤、改善通气及药物治疗后应用。药物治疗应严格掌握剂量、输注浓和速度；同时密切监护心率、心律及血压变化，观察药物疗效，如生命体征发生变化应及时通知医生。

　　2）电击治疗用于心室颤动和室性心动过速，前者以非同步电击除颤、后者以同步电击复律。操作时将两电极板均匀涂满导电糊，分置于胸骨右缘第二肋间及心尖部或分置于左胸前后。初始电能量约200J，一次电击无效可增大能量再次电击，但不宜超过360J。心室颤动能否转为窦性心律，往往取决于心室颤动出现至电击除颤的时间间隔，切忌延误除颤时间。

　　3）人工心脏起搏适用于高度房室传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏者。安置人工心脏起搏器的护理详见有关章节。

　　4）增加心排血量，维持血压常用药物包括肾上腺素|去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂等。静脉滴注时，须严格控制药物剂量及滴注速度。去甲肾上腺素药液切忌外漏，以免引起周围组织坏死。

　　3.复苏后处理

　　（1）维持有效循环心肺复苏后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降，除对症治疗外应分析原因，予以病治疗。有条件者宜行血液动力学监测，以指导用药。对难治性休克，应注意有无心肺复苏后的其他并发症，如气胸、心包填塞或腹腔脏器损伤等。如发生左心功能不全，酌予强心、利尿和扩血管治疗，详见有关章节。另外，复苏成功后宜延用二期复苏中有效的抗心律失常药物治疗，防止室性心律失常复发。

　　（2）维持有效的呼吸对昏迷者应予气管插管，在自主呼吸未恢复前予呼吸机辅助给氧，其间应定期进行血气分析，以调整呼吸机给氧浓度、潮气量、呼吸频率及呼吸比等。应用高浓度及纯氧时，宜间断给氧，如需长期吸氧，以鼻导管吸氧为宜，以防氧中毒。如气管插管超过2～3日仍不能拔除，应行气管切开，并及时清除呼吸道分泌物，加强气管切开护理。另外，可酌予呼吸中枢兴奋剂如可拉明、洛贝林等，以促使患者尽早恢复自主呼吸。

　　（3）防治脑缺氧和脑水肿低温疗法和脱水疗法。

　　1）低温疗法包括物理降温及应用人工冬眠药（如氯丙嗪、非那更等），旨在降低脑组织基础代谢及耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受力。宜早在心脏骤停后5分钟内用为佳，可头罩冰帽，并于颈、腋下和腹股沟等大血管部位放置冰袋，尽快使体温下降，至肛温32℃左右。降温过程中宜每半小时测量体温一次，冰袋应用毛巾包裹，忌直接接触皮肤。胸前区、会阴部及腹部禁放冰袋。降温过程中观察患者有无寒战和抽搐等，必要时给予镇静剂。

　　2）脱水疗法常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml静脉快速滴注，必须在20～30分钟内滴完，治疗中应注意维持血压在10.67/6.67kPa（80/50mmHg）以上，适当控制液体入量，观察每小时尿量及注意有无低钾血症表现，如腹胀和心律失常等。对肾功能不全及心功能不全者慎用。

　　（4）维持水、电解质及酸碱平衡严格记录出入液体量、监测血电解质浓度和血气指标，并及时予以纠正。

　　（5）防治急性肾功能衰竭心脏复苏后宜留置导尿管，准确记录每小时尿量并监测尿比重，如尿量<30ml/小时，比重高，常提示血流量不足；如尿比重低，则注意有无急性肾功能不全，其治疗护理详见有关章节。

　　（6）防治继发感染复苏过程中应注意无菌操作，同时加强支持治疗，提高机体抵抗力。加强皮肤、口腔护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止皮肤破溃感染及褥疮发生。定时拍背、吸痰，痰液粘稠者予雾化吸入，防治肺部感染。对气管切开者，应每天局部换药，保持伤口清洁。注意观察切口及周围有无红肿和渗出，定期做切口部位细菌培养。对留置尿管者，除尿路已感染外，一般不宜每日冲洗尿管，以减少尿道感染。每日应更换密闭尿袋，观察尿液有无混浊并定期进行清洁中段尿培养，有感染者宜行细菌学检查及药敏试验，指导用药。此外，尚须注意患者体温变化，每日测量4次体温，并定期复查血象。

　　（7）营养补充给予高蛋白和高维生素流质饮食，每日总热量不低于2kcal。心肺复苏后的患者常有不同程度的意识障碍或消化、吸收功能障碍，故需静脉或鼻饲给予营养。每次鼻饲前应检查胃管位置，注意患者有无肠胀气等。鼻饲饮食应温度适宜，且每次注入量不宜过多过快，鼻饲后宜用盐水冲洗胃管，以防堵塞心脏性猝死。

三、心脏病猝死的前兆有哪些？如何预防

　　‍其一：心脏病发作前，身体上例如颈、后背、头皮、手心或者脚掌都会大量出汗，此时应提高警惕，当心猝死发生，最好停止活动休息，及时服用药物，必要时应立即拨打120。

　　其二：在无激烈运动、缺少睡眠或者生病等诱因的情况下，连续几天、几周甚至几月出现极度疲劳感，伴有焦虑、失眠、无症状惊醒等症状，此时应考虑心脏出现问题。

　　其三：心脏病患者经常感到肩膀、颈部、下巴、手臂疼痛，这是心肌缺血的信号，因为心肌缺血疼痛在传递至大脑中枢神经时，会同时反映在水平相同的脊髓段区域。

　　其四：心脏病发作前的典型症状是突然、或者无缘由的心跳加剧，一旦发生心室性心搏过速，则极有可能在短时间内突然死亡。

　　其五：很多心源性猝死患者在死亡前都反复出现胃肠道症状，不少人生前并没有胃病病史，这是心脏病发作的信号之一，肠胃不适是因为心血管出现异常。动脉由于脂肪沉积物堵塞将会减少甚至阻断血液传输给心脏，而这会引起心绞痛。

　　猝死能预防吗？工作生活中该注意些什么呢？专家给出七点建议。

　　一、压力过大。工作压力大、睡眠不足都会增加猝死风险，若长期感觉疲倦，应停下来休息放松一下。

　　二、过量喝酒。饮酒时兴奋激动，会升高血压，诱发脑出血、急性心肌梗死等严重心脑血管疾病。过量饮酒还会诱发急性出血坏死性胰腺炎。尽量少饮酒，不饮酒。

　　三、饮食习惯。长期的高热量高盐高脂饮食，会让高血压、高血脂、糖尿病和冠心病等悄悄找上门。建议清淡饮食，适量吃鱼，少吃牛羊猪肉，多吃豆制品和新鲜的果蔬，每天一小把坚果。

　　四、小心感冒。感冒是司空见惯的疾病，但感冒病毒会侵犯心肌引起心肌炎，引起严重心律失常、心力衰竭导致猝死病例也不在少数。感冒后1-3周内心悸、胸闷胸痛、呼吸困难、浮肿或晕厥一定要看心内科。

　　五、小心打鼾。打鼾医学称睡眠呼吸暂停综合征，发生高血压、糖尿病和冠心病几率大大增加，从而诱发猝死。注意减肥控制体重，打鼾也是病，要及时就医。

　　六、小心便秘。用力排便时升高血压，诱发脑出血和急性心肌梗死。大便困难可局部用开塞露，必要时在医生指导下用药治疗。切忌太过用力，以免发生意外。

　　七、关注天气。秋冬和夏秋交替时节，气温下降，高血压患者血压波动大，心肌梗死、脑卒中及主动脉夹层等危重症发生率增高。冬季寒冷的气候、雪天和呼吸道感染都是心脏病促发因素，猝死风险明显升高。季节交替时每周测2-3次血压，血压升高或有头晕、头痛、胸闷不适及时就诊。气温零度以下和雪天避免户外活动，注意保暖。

四、心脏性猝死的病因

　　心脏性猝死的病因主要分为2大方面：发病原因，心血管疾病最为常见如冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心肌病变、大血管病变、心律失常等；多种高危因素。

　　心脏性猝死详细解析：

　　1.发病原因

　　心血管疾病最为常见。发病至摔死时限愈短，心脏性猝死的发生率愈高。统计学资料显示24h内猝死，心源性占50%～60%；lh内猝死，心源性占80%～90%。冠心病是80%以上心脏性猝死的病因，其次是心肌病、肺心病和高血压性心脏病。成人心脏性猝死的常见病因：

　　（1）冠状动脉疾病：①冠心病；②冠状动脉栓塞；③冠状动脉畸形；④冠状动脉瘤破裂；⑤风湿性冠状动脉炎。

　　冠心病是造成猝死的主要原因。如原来心脏正常的患者，大冠状动脉的急性闭塞在导致心肌梗死的一瞬间就发生室颤，这些情况较为多见；另一方面，陈旧性心肌梗死的患者，梗死后的瘢痕提供了折返性室速的解剖基础，导致血流动力学紊乱。对大多数冠心病的患者，猝死的直接原因在这两者之间。在Holter纪录中，摔死更常见于有无痛性心肌缺血的患者。明确的冠心病可以无症状，或者没有被发现。一般人群中有大量的这类患者，高达50%的冠心病所致的猝死可以发生于以前不知道患有冠心病的患者。

　　（2）瓣膜疾病：①主动脉瓣狭窄；②主动脉瓣关闭不全；③肺动脉瓣狭窄；④严重二尖瓣脱垂。

　　先天性主动脉瓣狭窄的年轻人，猝死常与运动有关。虽然相关的机制尚不清楚，但心室充盈的突然改变或主动脉阻塞和继发心律失常可能为猝死的原因。在获得性瓣膜性心脏病，猝死常发生于心力衰竭和心室肥厚的晚期。虽然有症状的房性或室性心律失常见于二尖瓣脱垂的患者，除非并发症存在（如长Q—T综合征、电解质紊乱或者药物毒性），致命性的心律失常罕见。

　　（3）心肌病变：①严重心肌炎；②扩张型心肌病；③肥厚型心肌病；④致心律失常性右室心肌病。

　　肥厚型心肌病猝死多发生于原来无心脏症状的年轻家族性肥厚型心肌病患者，以剧烈运动时居多。在其他家庭，猝死更容易发生于心力衰竭的症状或体征出现以后。猝死的危险因素包括猝死的家族史、反复发作的不能解释的晕厥以及非持续性室速和严重的左室肥厚。循环系统常见急症

　　扩张型心肌病的患者猝死发生相对较晚。在心功能不全症状出现一段时间后，各种心律失常可以出现，如单形性和多形性室速。在晚期心力衰竭的患者，50%心脏骤停的患者存在缓慢性心律失常。

　　严重心肌炎患者各种心律失常都可出现，是造成猝死的原因之一。

　　（4）大血管病变：①主动脉瘤破裂；②主动脉夹层；③急性巨大肺动脉栓塞；④原发性肺动脉高压；⑤动静脉瘤破裂。

　　主动脉夹层患者如果夹层主动脉持续性扩张破裂，可破裂入胸腔或心包内，形成心脏压塞，如处理不及时，90%患者可死亡。肺栓塞临床表现的轻重急缓取决于栓子的大小、广泛程度以及发病时间的长短，2/3的急性病例死于发病2h内。

　　（5）心律失常：①长Q—T综合征；②预激综合征伴房颤；③病态窦房结综合征；④完全性房室传导阻滞；⑤Brugada综合征；⑥夜间猝死综合征；⑦青壮年猝死综合征；⑧原发性电疾病；⑨心脏震荡。

　　先天性长Q—T综合征为家族性疾病，体表心电图表现为QT间期延长，有发展为多形性室速或变成室颤的倾向。电解质紊乱、心动过缓或心搏暂停及突然的交感神经刺激药物的作用都可以进一步延长这些患者的复极，引起室性心动过速。重要的是必须认识到，标准的抗心律失常药物可以加重这种心律失常。

　　Brugada综合征为引起猝死的另一家族性疾病。患者有完全或不完全的右束支阻滞，伴有V1、V2导联ST段抬高，发生自发性的多形性室性心动过速，包括室速和室颤，通常发生于睡眠时。相似的心律失常也可以在电生理检查时诱发。

　　室上性心律失常如果节律极快，可以引起血流动力学紊乱，蜕变成室颤。在WPW综合征患者，房颤伴有快速的旁道传导是室上性心动过速的最常见的原因。但其他的室上性心律失常偶尔也可以发生猝死，虽然预激综合征发生猝死少见，但它可以是该病的最早的临床表现。缓慢性心律失常也可以引起猝死，完全性心脏阻滞，心室率逐步减慢而使患者越来越不适应。在严重心室功能障碍、并发性疾病、电解质紊乱或药物中毒时，这些心律失常可引起猝死。

　　最近发现心脏正常的年轻人猝死综合征称为震荡心（commotiocordis）。患者在被用力撞击胸部后发生室颤，通常在运动中发生。动物实验显示打击胸部的时间和部位正好在T波的易损期能够诱发室颤。

　　药物毒性也可引起猝死，许多药物可以影响心脏电生理，导致致命心律失常。所有的抗心律失常药物都可以有致心律失常作用。

　　（6）其他：①先天性心脏病；②左房黏液瘤；③左房球形血栓；④心脏起博故障。

　　2.高危因素

　　（1）中年以上男性有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、心电图提示左室肥大等。

　　（2）有广泛严重冠状动脉损害的冠心病，据822例冠心病猝死统计，冠状动脉狭窄>75%在2支以上者占72%～88%，3支以上者占36%～65%。

　　（3）急性心肌梗死发生心脏性猝死危险性大，特别是最初几小时和3d内，急性心肌梗死院前猝死率达10%～47%。

　　（4）冠心病伴心脏增大、心肌节段性收缩异常及左室功能减低者（EF<30%）猝死危险性高。EF被认为是当前预测SCD的独立指标，能较为准确地反映心脏泵的功能及心肌供血能力，EF与心肌梗死后室性心律失常并存则对SCD的预测价值更大。

　　（5）心脏复苏存活者，复发SCD的危险性极大，1年内可有30%的再发。

　　（6）新近出现的持续时间长、进行性加重有明显ST—T异常或陈旧性心肌梗死的心绞痛者。

　　（7）心梗后有心脏增大、舒张压高、吸烟或梗死时曾有心衰，随访5年内95%发病猝死。

　　（8）持续QRS波群低电压。

　　（9）宽大畸形的低振幅室性早搏或频发多源性室早、长串的室性心动过速，尤其发生在心肌梗死后，左心功能小全的患者，SCD的危险性随着室性心律失常的频繁和复杂有所增加。

　　（10）急性心肌梗死后精神高度紧张者或反复出现昏厥者。