道鉴伤寒论 伤寒的形成与治疗

一、伤寒论的伟大之处

　　《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。对伤寒六经病各立主证治法，如“太阳伤寒”用麻黄汤;“太阳中风”用桂枝汤;阳明经证用白虎汤;阳明腑证用承气汤;少阳病用小柴胡汤……归纳总结了不同的病程阶段和症候类型的证治经验，论析主次分明，条理清晰，能有机地将理、法、方、药加以融会，示人以证治要领。《伤寒论》另一突出成就是对中医方剂学的重大贡献。本书有记载了397法，113方，提出了完整的组方原则，介绍了伤寒用汗、吐、下等治法，并将八法具体运用到方剂之中，介绍了桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、白虎汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、葛根黄芩黄连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤、小柴胡汤等代表名方。书中记载的的方剂，大多疗效可靠，切合临床实际，一千多年来经历代医家的反复应用，屡试有效。由于张仲景所博采或个人拟制的方剂，精于选药，讲究配伍，主治明确，效验卓著，后世誉之为“众方之祖”，尊之为“经方”。该书总结了前人的医学成就和丰富的实践经验，集汉代以前医学之大成，并结合自己的临床经验，系统地阐述了多种外感疾病及杂病的辨证论治，理法方药俱全，在中医发展史上具有划时代的意义和承前启后的作用，对中医学的发展做出了重要贡献。而且，《伤寒论》一书不仅为诊治外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医临床各科提供了辨证论治的规范，从而奠定了辨证论治的基础，被后世医家奉为经典。

二、伤寒的症状

　　潜伏期10天左右，其长短与感染菌量有关，食物型暴发流行可短至48小时，而水源性暴发流行时间可长达30天。典型的伤寒自然病程为时约4周，可分为4期：

　　1.初期相当于病程第1周，起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

　　2.极期相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。

　　3.缓解期相当于病程第3～4周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾大开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

　　4.恢复期病程第4周末开始，体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。

三、伤寒的检查

　　1.常规检查

　　血白细胞大多为3×109/L～4×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

　　2.细菌学检查

　　(1)血培养是诊断的依据，病程早期即可阳性，第7～10日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性;

　　(2)骨髓培养骨髓培养性率较血培养高，尤适合于已用抗生素药物治疗，血培养阴性者;

　　(3)粪便培养潜伏期即可阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年;

　　(4)尿培养病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染;肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者。

　　(5)玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

四、伤寒的治疗

　　一般治疗与对症治疗，患者入院后，即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后2周可轻度活动。应给予高热量，高营养，易消化的饮食，包括足量碳水化合物，蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复，发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加后，可逐渐进稀饭，软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周才恢复正常饮食。应鼓励患者多进水分，每日约2000～3000ml(包括饮食在内)，以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。伤寒的饮食治疗原则除供给丰富的营养外，还要减少肠道的机械性和化学性刺激，避免并发症，促进机体的早日康复。但根据疾病不同的分期，饮食治疗各不完全相同。病人处于侵袭期和极期时，有发热、食欲差、消化能力减弱，应多给予水份或静脉补液，以利毒素的排泄;并能够维持机体水、电解质平衡。饮食上可给予流食或少渣半流食，如藕粉、米汤、蛋羹、粥、肉泥汤、菜汁、果汁、牛奶等。并应注意补充维生素制剂。 缓解期时，病人的食欲逐渐恢复，常有部分细菌穿过肠粘膜后再度侵入肠壁淋巴组织，使肿胀的淋巴组织发生强烈的过敏反应，从而加重肠壁的坏死和溃疡。这时要特别注意饮食，否则会引起肠出血或肠穿孔等并发症。要少量多餐，吃无渣半流食或无渣饮食，禁止食用含粗纤维及其它刺激肠道蠕动、肠胀气的食物。如牛奶、豆浆、蔗糖、豆制品及其他产气的食物，可吃些菜泥、果泥、菜汤果汁等形成的食物。如疑有肠道并发症或有并发症时，应当禁食。 恢复期时，可根据患者的具体情况，逐渐改为半流饮食，少渣软食，如无特殊禁忌时，宜选用奶类、蛋类、豆腐、去骨肉、去骨鱼等易消化的高蛋白饮食。无腹泻时可吃些易消化的脂肪食物，以提高热能，帮助脂溶性维生素的吸收。可逐步过渡到普食