肾透明细胞癌病理是什么 肾透明细胞癌需要检查什么

一、肾透明细胞癌有怎样的病理

　　肾透明细胞癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关;某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高;少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%;非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

　　既往经典血尿、腰痛、腹部包块(肾癌三联征)临床出现率不到15%，诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.8%～48.9%。10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

　　在病理上，西医通常将肾癌分为4型：透明细胞型肾癌、颗粒细胞型肾癌、混合细胞型肾癌、未分化细胞型肾癌。其中，绝大多数为肾透明细胞癌，占肾癌的70%~80%，其癌细胞常排列成片状、条索状、腺泡状或管状，很像肾小管。

　　早期常无症状，或只有发热、乏力等全身症状，肿瘤体积增大时才被发现。临床主要表现为血尿、肾区痛和肿块。

二、肾透明细胞癌分为哪几种类型

　　1.透明细胞癌

　　肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)的高发年龄是50~70岁，男女比例约为2∶1。无症状肾癌占33%~50%。临床表现可有血尿、腰痛，10%~40%的患者出现副瘤综合征。CT增强扫描以“快进快退”为其特点。

　　透明细胞癌约占RCC的60%~85%。大部分散发性肾透明细胞癌是单侧单病灶，2%~5%的患者同时或相继发生双侧肾脏或单侧多中心病灶，而遗传性肾透明细胞癌多为双侧多病灶。肾透明细胞癌大体标本切面多呈实性，因癌细胞含有脂质而呈黄色，肿瘤中常见坏死、出血，10%~25%的透明细胞癌组织中有囊性变，10%~20%癌组织中有点状或斑片状钙化，从而使切面呈五彩状着色。镜下，癌细胞胞浆透明空亮，形成密集的腺泡及管状、囊状结构，肿瘤内有纤细的血管网。以往曾使用的“肾颗粒细胞癌”，现划归为高分级的肾透明细胞癌。伴有囊性变的患者预后好于实性透明细胞癌患者。2%~5%的透明细胞癌组织中含有肉瘤样结构，提示预后不良。

　　2.乳头状肾细胞癌

　　在美国，乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)被称为嗜色肾细胞癌(chromophilic RCC)，其发病年龄、男女发病率比例以及症状和体征与肾透明细胞癌相似。常见于长期血液透析和获得性肾囊性疾病的患者。一般认为乳头状肾细胞癌影像学上无特殊性，但我们在临床工作中发现在CT增强扫描时表现为缺血供的肿瘤，肿瘤强化不如典型透明细胞癌强化明显。

　　乳头状肾细胞癌约占RCC的7%~14%。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对多见，有些文献报道近40%为多中心性病灶。肿瘤多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见，质地软，颗粒状，部分区域呈沙粒样外观。镜下以乳头状或小管乳头状结构为其特点，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶。可分为Ⅰ型：肿瘤细胞较小，胞浆稀少，细胞呈单层排列。Ⅱ型：肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高，细胞核呈假复层排列。乳头状肾细胞癌Ⅰ型多灶性病变较Ⅱ型常见。早期的研究结果显示乳头状肾细胞癌预后好于肾透明细胞癌，其中Ⅰ型患者好于Ⅱ型。但也有报道高分级以及晚期乳头状肾细胞癌预后不良。

三、肾透明细胞癌需要做什么检查

　　1.尿路造影

　　可显示肾小盏牵拉变形、扭曲变细、小盏破坏，或小盏扩张变形。当肿瘤体积极大并向各方向生长后，大部分肾小盏拉长、变细、变形，有时还进入肾盂，或将上部输尿管也推压到对侧，甚至超过中线，其形状颇似蜘蛛足样，故名“蜘蛛足征”。

　　2.B超表现

　　可显示肾实质内边界回声不整齐，内部回声杂乱不等、高低不均的实性肿块。整个肾外形变形，局部有肿块凸起于正常野轮廓之外。

　　3 .CT表现

　　平扫可见肾局部隆起，内部密度不均匀偏低，其内可见斑片或小点状钙化，有时呈蛋壳状;增强扫描后正常部分肾增强明显，而癌内增强较低，内部增强程度不规则，有更低密度的坏死区存在。癌可穿破包膜进入肾周脂肪层，晚期穿破肾筋膜扩散至肾外组织。肾细胞癌分期多采用Robson分期法，即Ⅰ期癌限于肾包膜内;Ⅱ期癌已穿破包膜，侵入脂肪层，仍局限在肾筋膜内;Ⅲ期癌已侵入肾静脉或(和)下腔静脉，局部淋巴结可能有转移;Ⅳ期癌已穿破肾筋膜，侵入邻近脏器或发生远处转移。

　　4 .MRI表现

　　在多体位观察了解肿瘤侵犯范围，略胜CT一筹。

四、如何治疗肾透明细胞癌才有效

　　1.局限性肾癌的治疗

　　(1)根治性肾切除手术

　　是目前惟一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术;如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行

　　(2)保留肾单位手术

　　推荐按各种适应证选择实施NSS(保留肾单位的肾癌手术)，其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。手术后局部复发率0%～10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0%～3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%～2%。NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。

　　2.局部进展性肾癌的治疗

　　局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗或(和)放疗。

　　(1)区域或扩大淋巴结清扫术

　　早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术。而最近的研究结果认为，区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只有判定肿瘤分期的实际意义;而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。

　　(2)下腔静脉瘤栓的外科治疗

　　多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内;Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下;Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。