猝死的原因,猝死的病因

一、猝死内涵

　　要素一：患者已经死亡。故患者没有死的，一律不能认定为猝死。猝死是终结性诊断，是盖棺定论。因此猝死是只能预防，不能治疗的疾病，任何能够治疗甚至治愈或复苏成功的情况都不能称为猝死。

　　要素二：患者属于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身体内部因素。而不是死于患者身体的外部因素，不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。

　　要素三：猝死是突然发生的，其发生时间是不可预料的，也就是说患者并没有出现即将死亡的征兆，故没有人认为该患者将要死亡，但死亡偏偏发生了。因此，凡能预料的死亡都不属于猝死。临床最常见的就是终末期疾病的患者，如癌症晚期、各种疾病的晚期等，患者的生命逐渐走向尽头，临床上的相关表现有目共睹，一旦患者离去，此种死亡就不是猝死。

二、猝死的特征

　　1.病魔之首

　　猝死是最可怕的疾病。在人类所有的疾病中，就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言，无论是过去、现在还是将来，世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。

　　2.发病突然

　　猝死是患者猝然而死，无论是患者本人还是他(她)的家人及朋友，都将始料不及。有时发病后患者甚至无法留下一句话。这就是猝死为什么是世界上最可怕的疾病的原因。

　　3.高发病率

　　绝大部分的猝死患者是死于心脏停搏(CA)，而心脏停搏的发病率非常高，美国心脏协会2013年6月在《循环》杂志网站上发表的徒手心肺复苏(CPR)共识指出：心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一，它导致的死亡超过大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、*案件和家庭火灾致死人数的总和[2]。我国每年有180万人死于猝死，平均每分钟有3～4人因猝死而死亡。

　　4.多发生在医院外

　　绝大多数的猝死源于心搏骤停，国外文献报道40%的心搏骤停没有被发现或发生在睡眠中，70%～80%心搏骤停是发生在家里。根据美国及我国资料，死于院外或家中者占72%～80%[5]。我国另有文献报道，87.7%的猝死是发生在医院外。在院外发病就意味着发病后患者无法及时得到医疗专业人员的急救，同时大众的心肺复苏技能也十分匮乏。这就是猝死发生率如此之高的重要原因之一。

三、猝死的病因

　　1.心源性猝死

　　心源性猝死也称为心脏性猝死，它指由于心脏原因导致的患者突然死亡。目前多数人接受的有关心脏性猝死的概念是：“由于心脏原因所致的非预见性的自然死亡，患者即往可以患有心脏病或无心脏病史，从发病到死亡的时间一般在瞬间至一小时之内。”心脏性猝死在所有猝死患者中占绝大多数，长达26年的FraminghamStudy大规模的研究显示，在全部猝死患者中，心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是冠心病猝死，见于急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛)。美国心脏协会研究指出：“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。”国内文献指出：“在心脏性猝死的患者中，80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关[6]”。

　　这类患者是死于急性心肌缺血。急性冠脉综合征发生后，突发的心肌缺血造成患者心脏的电活动紊乱，进而发生恶性心律失常(多为室颤)，此时如果患者没有得到及时的心肺复苏或复苏失败，就会发生猝死。急性心肌缺血刚刚发病时最危险，急性心肌梗死第1小时内发生心室颤动的概率较24小时后高25倍。在因急性冠脉综合征死亡的患者中，绝大部分患者死于发病的第一个小时之内。这是由于突然发生的心肌缺血使患者猝不及防，其心脏电生理活动无法适应这种突发的代谢紊乱，故容易发生恶性心律失常。这个时间段患者往往没在医院，因此处在生死关头。随着时间的推移，患者通过自我调整，将逐渐适应这种缺血情况，形成了新的动态平衡(心电重构)，加上医学干预措施的应用等，使恶性心律失常的发生率逐步下降，心源性猝死的风险也会随之降低。

　　导致心源性猝死的其他心脏疾病有两类，一类是器质性心脏病，如心肌炎、肺心病、风心病、高血压性心脏病等。另一类是非器质性心脏病，即心肌离子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada综合征、QT间期相关综合征(QT间期延长及缩短等)、致心律失常性右室发育不良综合征、马方综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、还有某些心肌病等。这类患者大都属于基因缺陷造成的离子通道功能异常，多与家族及遗传有关。这类患者的心脏没有直观的形态和结构异常，故不属于器质性心脏病。只有用分子生物学的手段方能查出问题所在。多数患者在30岁前后就因心源性猝死而结束了生命。因为心脏搏动是由血清离子(K+离子、Na+离子、Ca+离子等)进出心肌细胞膜内外造成的，故一旦发生离子通道功能异常，离子无法正常出入心肌细胞，就可能促发恶性心律失常甚至心搏骤停，进而导致猝死的发生。

　　2.非心源性猝死

　　也称非心脏性猝死，指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡，约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病包括呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘，神经内科疾病的急性脑血管病(如脑出血)，消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱(如内源性高血钾)等。

四、如何预防猝死

　　1.第一道防线：防止冠脉斑块形成

　　斑块的全称是动脉粥样斑块，是存在于动脉血管壁上的脂肪团。可以说冠状动脉内的斑块是不定时*，一旦斑块破裂，就会立即在相应的血管内激发凝血功能，几乎在瞬间形成血栓，将冠脉的某分支堵塞，导致心脏突发缺血，即急性冠脉综合征，使患者处在危急关头。故防止斑块形成是从根本上预防猝死的最佳途径。

　　主要的预防方法是：科学的生活方式，包括科学饮食、坚持运动、摒弃恶习(最重要的就是戒烟)等，还要控制三高(高血压、高血脂及高血糖)，通过上述做法多数情况下能有效地防止和延缓斑块的形成和发展。

　　2.第二道防线：防止斑块破裂

　　如果第一道防线不幸失守，患者冠脉上有了斑块，注意防护第二道防线——防止斑块破裂。只要斑块不破裂，就不会发生冠脉综合征，多数情况下也就不会发生心源性猝死。

　　主要预防措施是：在科学的生活方式的基础上加上调脂药物，还应定期去医院检查。调脂药物通常是带有“他汀”这两个字的药物，如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。这些药物可以起到稳定斑块，防止斑块破裂的作用，应在正规医生的指导下应用。

　　3.第三道防线：防止室颤发生

　　患者的斑块破裂了，发生了急性冠脉综合征，还有第三道防线——防止室颤发生。室颤是心脏停搏的一种类型，是心脏急性缺血时出现的恶性心律失常，一旦发生室颤，患者的心脏失去了泵血功能，血液循环停止，患者此时已是九死一生。故发生急性冠脉综合征后预防室颤的发生极其重要。

　　主要预防措施：8个字——静、卧、服药、呼救。

　　静：指发病后患者要安静、镇静及冷静。冠脉综合征发生时，患者的心肌极度缺血，此时任何增加心脏做功的因素都可能加重病情，甚至诱发室颤。如精神紧张、恐惧等，故保持冷静非常重要。

　　卧：患者应该就地休息，不要走动，全身放松，采取舒适的体位，如卧位、半卧位及坐位等。卧是让患者尽可能减少心脏负担，以减少室颤的发生。

　　服药：冠脉综合征发生后，推荐患者口服的药物有三种：①硝酸甘油：该药的作用是减少心脏负荷，扩张冠状动脉。服药后症状不缓解时如有血压监测，只要血压不低于平时，可每隔5分钟含服1片。血压低于平时、心率慢者不能服用该药。②阿司匹林：作用是对抗血小板，减缓血压凝固。有出血倾向者、消化道溃疡者及对阿司匹林过敏者不能服用。③美托洛尔：作用是降低心脏耗氧，防止室颤发生。心率慢(低于60次/分)、血压低于平时者不能服用。如无禁忌证，上述三种药物都要服用。

　　呼救：立即呼叫救护车，并且强调需要带除颤器的救护车。如急救人员无除颤器，一旦发生室颤，医生也缺乏有效的治疗方法。此外要注意，一定要等医生来，千万不要自己去医院，在没有心电监护的情况下去医院极其危险，患者途中有发生室颤的可能。

　　4.第四道防线——阻止死神的脚步

　　患者已经发生了室颤，还有最后一道防线——心肺复苏，通过心脏按压等措施为患者建立血液循环，以终止死神的脚步。

　　主要措施是：立即拨打医疗急救电话，同时让患者平卧，为患者实施持续的心脏按压及人工呼吸，每按压30次，为患者实施口对口人工呼吸2次。心肺复苏操作不能停顿，一直坚持到专业急救人员到来，患者可能还有一线生机。

　　对于患有家族遗传性离子通道缺陷疾病的患者，预防猝死的方法除服药(如β阻滞剂等)外，有效的预防措施就是在体内安装植入式自动体内除颤器(ICD)，一旦发生室颤，ICD会自动识别并立即放电除颤。