什么叫败血症 败血症的治疗妙招

一、败血症的发病原因

　　病 菌

　　1、革兰氏阳性菌 以金黄色葡萄球菌最多见，其次为表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌、肺炎球菌、炭疽杆菌、单核细胞增多性李司忒菌等。

　　2、革兰氏阴性菌 常见为大肠杆菌，其次为肺炎杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌、产碱杆菌、硝酸盐阴性杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌。病死率可达25%以上。

　　3、厌氧菌 以脆弱类杆菌常见，其次为厌氧性链球菌、产气荚膜杆菌等。

　　4、真菌 以白色念珠菌常见，其次为曲菌、隐球菌等。

　　病 史：

　　常经由毛囊炎、疖、脓肿、脓疱病、新生儿脐炎等皮肤感染侵入机体，或由中耳炎、肺炎等病灶播散入血。

　　发病机制：

　　1、人体因素

　　机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。健康者在病原菌入侵后，一般仅表现为短暂的菌血症，细菌可被人体的免疫防御系统迅速消灭，并不引起明显症状;但各种免疫防御功能缺陷者(包括局部和全身屏障功能的丧失)，都易诱发败血症。

　　①各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少是诱发败血症的重要原因，当中性粒细胞降至0.5×10‘，L以下时，败血症的发病率明显增高，多见于急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤患者接受化疗后，以及再生障碍性贫血等患者。

　　②肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展等都是败血症的重要诱因。

　　③气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用;静脉导管的留置，动脉内导管、导尿管留置;烧伤创面;各种插管检查，如内镜检查、插管造影或内引流管的安置等都可破坏局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。

　　④败血症严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。如败血症患者同时存在二种或二种以上诱因时，发生败血症的危险性将明显增加。在上述各种诱因中，静脉导管留置引起的葡萄球菌败血症，在院内感染败血症中占重要地位，静脉导管留置72小时以上者局部可发生静脉炎，由此可诱发败血症;静脉导管留置和辅助呼吸器的应用亦是不动杆菌、沙雷菌属等革兰阴性菌败血症的常见诱因之一;留置导尿管则常是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌败血症的诱因。长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。

　　2、细菌因素

　　金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、a一溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素(A—E，以A型多见)、剥脱性毒素、红疹毒素等，可导致严重的败血症、脓血症(pyemia);近年来分离到的肠毒素F，与中毒性休克综合征(TSS)的发生有关。革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交感肾上腺髓质系统、ACTH，内啡肽系统等;并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生多种细胞因子(如TNF —α，IL 一1、γ一干扰素等各种细胞因子，其中TNF—α在病理生理改变中起关键性作用)、炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克等。铜绿假单胞菌能产生多种致病物质，如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死;外毒素A和弹性蛋白酶同时存在时，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依赖其荚膜，后者有抗吞噬作用;尚可产生溶血毒素和神经氨酸酶。肺炎克雷伯杆菌等亦具有荚膜，有拮抗吞噬和体液中杀菌物质的作用。

　　病理变化：

　　病原菌侵入人体导致败血症，其病理发展过程可分为原发感染灶、败血症与迁徙病灶。

　　(1)原发感染灶指病原菌在入侵处引起的局部炎症。各种病原菌引起的原发感染灶的部位与特点具有一定的特征，临床上常可根据原发感染灶对致病菌作出初步判断。

　　如皮肤化脓性感染引起的败血症多为葡萄球菌;严重烧伤引起的败血症多为绿脓杆菌和金葡菌;胆道、肠道和泌尿生殖系统感染引起的败血症多为革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。败血症病人多有原发病灶，但也有部分病人不能找到确切的原发感染灶，其原因可能是细菌经粘膜入侵，而局部炎症较轻，难以发现。

　　(2)败血症病原菌在血液中生长、繁殖，并产生大量外毒素、内毒素及其他分解产物，细菌、毒素播散全身，可引起全身性发热反应如高热、寒战;全身组织和器官的中毒性炎变如细胞变性，心、肝、肾混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性;皮肤、粘膜毛细血管损伤而出现瘀点瘀斑;刺激巨噬细胞系统与骨髓粒细胞系统增生，出现肝脾肿大，白细胞数升高;严重者可引起感染性休克与播散性血管内凝血。

　　(3)迁徙性病灶指病原菌经血流播散到全身组织器官所引起的继发性局部感染，表现为化脓性炎症或脓肿。迁徙性病灶多见于革兰氏阳性菌感染，如金葡菌易发生多发性化脓性炎症或脓肿，肺炎球菌常发生化脓性脑膜炎。

二、败血症的治疗方法详述

　　(一)败血症的治疗原则

　　诊断基本确立后，应根据临床致病菌种类尽早使用适宜抗菌药物，以后根据血培养药敏结果选用药物，维持水、电解质、酸碱平衡，防治各种并发症。

　　(二)败血症的治疗措施

　　1、一般治疗败血症

　　卧床休息，加强营养，保证病人足够的水分及维生素;对于进食量少和有呕吐、腹泻的病人，要由静脉补液，以维持水和电解质及酸碱平衡。加强护理，注意口腔卫生与皮肤清洁，防止继发感染与褥疮形成。

　　2、对症治疗败血症

　　高热寒战，可用复方氨基比林2ml肌肉注射。体温过高者可考虑亚冬眠疗法，在给予冬眠药物的同时，在头颈、腋部、腹股沟部放置冰袋、使体温维持在38℃左右。烦躁不安者给予镇静剂，以减轻症状和病人痛苦。痉厥，用鲁米那0.1g肌肉注射。有严重毒血症如中毒性休克、中毒性心肌炎等时，在应用足量有效抗菌药物的同时，可给予短程3～5目的肾上腺皮质激素治疗，用氢化可的松每日200～300mg或地塞米松每日10～15mg。有感染性休克、DIC、多脏器功能衰竭时，应采取相应的抢救措施。重症病人可酌情输入新鲜血，亦可输注丙种球蛋白，以改善机体状况。

　　3、抗菌治疗败血症

　　败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗。以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，宜静脉给药，剂量要大。应选用杀菌剂。疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7～10d。

　　(1)病原菌不能确定时：须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌抗菌药物的联合。一般选用抗假单胞菌青霉素(如哌拉西林、替卡西林)或第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。如果是免疫功能低下者的院内感染，应多考虑金葡菌或表葡菌及假单胞菌，可给予万古霉素联合头孢他啶。

　　(2)葡萄球菌败血症：目前葡萄球菌对抗生素的耐药现象严重，除对青霉素高度耐萋外(95%以上)，对头孢噻吩、头孢唑林的耐药性也有增加趋势，耐药率约30%～40%，约半数菌株对苯唑西林耐药，不同地区尚出现了比例不等的呈多重耐药的MR-SA败血症。但葡萄球菌通常对万古霉素敏感，鉴于上述情况，目前对葡萄球菌败血症的治疗应首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或头孢唑林，联合应用利福平，待获得药敏结果后则可根据药敏结果调整用药。对MRSA及MRSE败血症则可选用万古霉素(或去甲万古霉素)与磷霉素、氨基糖苷类(主要为阿米卡星)或利福平的联合应用。

　　(3)链球菌败血症：A、B组溶血性链球菌通常对青霉素敏感。B组链球菌的敏感性略差，因此，治疗A组链球菌败血症时可单用青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素等，而后者治疗宜加用氨基糖苷类抗生素。肺炎链球菌耐青霉素的问题在国内不严重。其治疗同溶血性链球菌败血症。肠球菌常对多种抗生素耐药。治疗时需联合用药，首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类的联合，也可选择万古霉素(或去甲万古霉素)联合氨基糖苷类。其他对肠球菌感染有效的药物尚有亚胺培南(imipenem)或亚胺培南和西拉司T(cilastin)的复方制剂泰能(tienam)。

　　(4)革兰阴性菌败血症：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌对氯霉素、氨苄西林等普遍耐药，对哌拉西林的敏感率高于庆大霉素。临床上可选哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用。铜绿假单胞菌等假单胞菌及不动杆菌属多数为院内感染，对哌拉西林及羧苄西林耐药者日渐增多，可根据药敏选用头孢他啶或头孢哌酮，联合应用庆大霉素或阿米卡星。

　　(5)厌氧菌败血症：首先要清除病灶或行脓肿引流以改变厌氧环境。抗菌药物可选用甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能。由于多为需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染，因此，需同时对需氧菌进行有效的抗菌治疗。

　　(6)真菌性败血症：咪康唑(达克宁)系人工合成的l-苯乙基眯唑衍生物，对念珠菌属、曲霉菌属、新隐球菌属等具有强大抗菌性，不必与其他抗真菌药伍用，可静脉内、囊内、鞘内、创面多途径给药。氟康唑(大扶康)为新型三唑类抗真菌药，能特异、有效地抑制真菌甾醇合成，与血浆蛋白结合率低能渗透至体液，有静脉及口服两种剂型。上述两药虽有一定毒副作用，但患者尚能忍受，在监护重要脏器功能的条件下应用，现应用已较广泛。当真菌与细菌感染同时存在时，选药极为困难，杀死细菌，真菌泛滥，抑制了真菌，细菌又会成灾，大蒜注射液可同时控制真菌和细菌的生长，宜选用，但其作用较弱，对严重感染往往不能奏效。

　　(7)其他：单核细胞增多性利斯特菌对青霉素高度敏感，常选用青霉素或氨苄青霉素与庆大霉素联合。JK组棒状杆菌对万古霉素高度敏感，是最佳选择，其次是红霉素、庆大霉素等。鼠伤寒沙门菌易耐药，宜根据药敏结果选择用药，一般对第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物高度敏感。

　　4、其他治疗

　　酌情选用拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物，如抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。

　　对原发性或迁徙性的化脓性病灶，待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染，应考虑手术解除阻塞。

三、败血症的预防概述

　　1、积极预防医院内感染

　　据统计有高达75%的革兰阴性细菌败血症是医院内感染的。因此，有必要限制侵入性的操作，严格掌握体内留置各种导管的适应证。医护人员须严格执行消毒隔离操作规程，勤洗手，尽量应用一次性医疗用品。防止耐药的金葡菌及绿脓杆菌等医院内感染。

　　2、合理使用肾上腺皮质激素和抗生素

　　使用期间要严密观察口腔、消化道、呼吸道、泌尿道甚至全身等处有无二重感染。

　　3、保护皮肤粘膜

　　避免创伤，疖、痈等皮肤感染切忌用针挑或挤压。

　　4、积极治疗慢性基础病

　　如糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染，应加强治疗，尽量预防感染。

　　据文献报道，对粒细胞减少者在加强环境消毒隔离的同时，如适量选用抗菌药物(如口服喹诺酮类药)，可明显降低感染的发生率。

四、败血症的食疗

　　1、黄色水果

　　如柑橘、芒果、柿子、杏中含有β-胡萝卜素，木瓜、西瓜、红柚中含有番茄红素。

　　2、天然维生素c水果

　　红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维c，不仅具有正常的营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。

　　3、干果不能少

　　干果中(如核桃)含有大量的不饱和脂肪酸和维生素e，能补充人体必需的不饱和脂肪酸，而且维生素e是一种抗氧化剂。

　　4、红色水果好

　　5、食用水果要对症

　　体质燥热，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;体质偏寒，宜吃荔枝、龙眼、番石榴、樱桃、杏、栗子等水果;腹泻，宜吃葡萄、石榴、杨梅、苹果等具有收敛作用的水果;胃溃疡，不宜吃酸性水果;糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等。