狼疮性肾炎是怎么引起的 诱发狼疮性肾炎的因素

一、诱发狼疮性肾炎的因素

　　遗传因素 （20%）

　　SLE的发生与遗传因素有关，家族发病率高达3%～12%，有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上，尤其是HLA DR区，HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLA B8/DR2者，较易产生细胞及体液的超敏免疫反应;这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致，表现为T抑制细胞功能低下，自身抗体及球蛋白增高。现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLA DR在同一个体中同时出现，提高了SLE发病的可能性。另外，SLE还存在多种补体缺陷，如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。这些补体成分或遗传基因缺陷，均可影响到补体传统激活途径，增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。

　　内分泌因素（20%）

　　SLE主要累及女性，育龄期女性的患病率比同龄男性高9～13倍，但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关。无论男性或女性SLE患者，其16α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高。女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征。人体及动物试验研究均证明，雌激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体，而雄激素可抑制此种反应，近来发现SLE患者血清中泌乳素升高，导致性激素的继发性变化，此有待进一步研究证实。

　　病毒感染（20%）

　　常见者为慢性病毒感染，在电子显微镜下发现SLE病人组织中有管网状包涵体，与副黏病毒的核蛋白及核心的管状结构相似，但进一步研究认为这是一种细胞损害的非特异性表现。也有人从SLE患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞、皮损中都发现类似包涵体的物质。但从含包涵体样物质的组织还未能分离出病毒，故这些物质与病毒感染关系有待证实。在SLE病人中，存在多种高滴度的抗病毒抗体，例如抗麻疹、抗风疹、抗副流感、抗EB病毒、抗流行性腮腺炎、抗黏病毒等抗体。在患者血清中还有ds-DNA、dsRNA和RNA-DNA等反转录病毒的抗体。也有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。总的来讲，不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一，但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关。此外，也有人认为SLE的发病与结核或链球菌感染有关。

　　药物因素（15%）

　　多种药物与SLE发病有关，但致病机制各不相同。

　　①诱发SLE症状的药物有青霉素、磺胺类、保泰松、金制剂等。这类药物进入体内，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或使潜在的SLE患者发病，或使患有SLE者病情加重，停药不能阻止病情发展。

　　②引发狼疮样综合征的药物有肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、丙基及甲硫氧嘧啶等。这类药物长时间大剂量使用后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变，但发病机制尚未清楚。有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其免疫性，肼屈嗪与可溶性蛋白结合，在体内能增强自身组织成分的免疫原性。此类患者在停药后症状能自行消退或残留少数症状不退。随着新药品的不断出现，也有人认为药物可作为外源性载体，与宿主组织决定簇结合，诱发自身抗体产生。因此，临床使用药物时应注意药物性狼疮的发生。

　　物理因素（10%）

　　约1/3 SLE患者对日光过敏，紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统性病变。正常人皮肤组织中双链DNA经紫外线照射后可发生二聚化，形成胸腺嘧啶二聚体，而去除紫外线照射后，可修复解聚。SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷，过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原。也有人认为紫外线照射可使皮肤细胞受损，抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生作用，产生皮肤损害。另外，X线照射、寒冷、强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。

　　饮食因素（5%）

　　含有补骨脂素的食物，如芹菜、无花果、欧洲防风等，具有增强SLE患者光敏感的潜在作用;含有联胺基因的蘑菇、烟熏食物、食物染料及烟草等可诱发药物性狼疮;含有L-刀豆素的苜蓿类的种子、新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮。限制热量及脂肪酸的摄入量可降低鼠狼疮的严重程度，推测此举可能对SLE患者有益。

　　其他因素（5%）

　　石棉、硅石、氯化乙烯及含有反应性芳香族胺的染发剂可能与SLE发病有关。严重的生理、心理压力皆可诱导SLE的突然发作。

二、狼疮性肾炎的疾病治疗

　　一般治疗

　　急性活动期应卧床休息，避免使用诱发或加重病情的药物，如青霉素类药物、普鲁卡因胺等。

　　药物治疗

　　治疗包括：诱导缓解和维持治疗。

　　1.诱导缓解目的在于迅速控制病情，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复）。

　　2.维持治疗以小剂量免疫抑制剂控制病情，防治疾病复发和较小的药物副反应。

　　(1)糖皮质激素：是治疗的主要药物，能明显改善患者的临床和预后，但具体用药应根据是否有SLE活动及病理类型遵循分级治疗和个体化原则。

　　①泼尼松：成人为0.8～l mg/(kg?d)，共8～12周，病情稳定后进入减量治疗阶段，至维持量(隔日0．4mg/kg)，总疗程1～2年，甚至更长。

　　②甲泼尼龙冲击疗法：适于SLE活动及LN病理改变严重的病例，如Ⅳ型LN合并新月体形成。常用方案：甲泼尼龙每次1g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为一疗程，必要时于3～7日后重复，共1～3个疗程。但要注意感染及水钠潴留等并发症。

　　(2)细胞毒药物：对于弥漫增殖型LN或激素疗效不佳者应加用细胞毒性药物。

　　①环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)：常规方法是口服CTX 2~4mg/(kg/d)，但目前认为NIH方案优于口服常规方法，即用CTX 0.5～1.0g/m2体表面积，加入0.9%生理盐水250ml内静脉滴注，不少于1小时，每月冲击1次，共6次，然后每3个月冲击1次至活动静止后1年停止冲击，总量<12g。治疗时要注意充分水化以碱化尿液，并监测血象的变化。不良反应有：可逆性骨髓抑制，感染、恶心、呕吐、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、致癌、致畸等。欧洲方案：CTX 500 mg i.v./2周 共6次，随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年。NIH和欧洲方案均配合激素联合治疗。

　　②硫唑嘌呤(azathioprine)：用量l~2mg/(kg/d), 通常联合剂量糖皮质激素治疗，或作为维持治疗药物。

　　③霉酚酸酯(MMF)：为一种新的免疫抑制剂，能选择性地抑制T和B淋巴细胞增生。适于难治性LN的治疗，其疗效产生较慢，多与激素联用，起始量为1.5～2.0g/d，达到临床缓解后减至1.0g/d，持续半年后，减至0.75g/d，维持量通常不低于0.5g/d，总疗程1.5～2年。副作用为胃肠道反应，感染，骨髓抑制。

　　④雷公藤总苷：60 mg/d，分次口服，它与激素合用对LN有一定的疗效，对轻症或激素，免疫抑制剂撤减后维持治疗更适宜，主要不良反应为骨髓抑制、性腺抑制，肝毒性、月经异常及胃肠道症状。

　　⑤环孢素(cyclosporinA)：用法为开始3~5mg/(kg/d)，服用2~3个月后，每月减lmg/kg，减至2.5mg/kg做维持治疗。主要不良反应为肝毒性、胃肠道症状、牙龈增生和多毛。

　　⑥他克莫司(tacrolimus)：可抑制T细胞的活性及炎症细胞因子的反应，有学者建议用于V型LN的治疗。初始量0.08～0.1mg/(kg·d)，分两次口服，血药谷浓度为5～15ng/ml。应根据血药浓度及Scr调整剂量，病情缓解后可减为0.05mg/(kg/d)，持续半年。副作用：肌肉震颤，血糖增高，一过性血肌酐增高，肝功能损害。

　　⑦来氟米特(1eflunomide)：来氟米特是一个具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。用法为每日一次，每次2片。最初三天给予负荷剂量(50mg/日)，之后给予维持剂量20mg/天。副作用：腹泻、皮疹、骨髓抑制、性腺抑制，肝毒性，少数患者有肺纤维化。

　　(3)正在研究中的治疗方法：

　　①全身淋巴结X线照射，20Gy疗程4～6周。

　　②体外免疫吸附治疗，一般3～7次。

　　③抗CD4单克隆抗体治疗，按0.3mg/㎏静脉给予。

　　④免疫重建疗法：采用大剂量CTX配合造血干细胞移植，消除骨髓中的致病源性免疫细胞。

三、狼疮性肾炎的护理

　　1.心理护理：疾病或服用激素可引起体态、容貌改变，不能生育及严重患者的部分功能丧失，使病人情绪低落，思想负担过重，对生活失去信心，拒绝治疗。家人应多给病人谈心，让病人感到社会的温暖和周围人的爱心，增加对治疗的信心，并说明药物反应是可逆的。

　　2.饮食护理：应进高热量、高维生素、低盐饮食，除肾功不全外可给高蛋白饮食，有条件可长期服用牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗体，可增加机体免疫力。

　　3.日常护理：户外活动时面部可涂氯喹冷霜，穿长袖衣裤，戴宽边帽，减少阳光照射，以免皮损加重。室内应有窗帘。做好口腔护理，可用4%苏打水漱口以预防霉菌感染，已有口腔霉菌感染可口含制霉菌素50万单位日三次，或用1～4%克霉唑溶液漱口，每日3～4次。对指、趾、鼻尖、耳垂等部位广泛小动脉炎合并雷诺现象者，应注意保暖以免肢体末梢冻伤和坏死。

　　4.用药护理：狼疮性肾炎治疗专家应指导病人正确使用糖皮质激素。病情控制后可采取每日或隔日上午7：00～8：00时服药，以减少药物对肾上腺皮质的抑制作用，且采取逐量减药的方法，以免引起“反跳”现象。

　　5.要防治感冒和感染： 一旦出现感染应及时大量应用抗生素。狼疮性肾炎患者在家护理时，要时刻防治感冒，注意御寒保暖；如果感冒后，要遵照医嘱，服用肾毒性小的感冒药，如维C银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂等。

　　6.康复锻炼护理：狼疮性肾炎病人要有充足的睡眠，以减轻疲劳，同时可适当参加各种活动、家务劳动和丰富的文娱活动，农民可进行轻的体力劳动。

　　7.狼疮性肾炎患者缓解发作交替进行，若症状复发需及早就医。过劳、感染、生育常是复发的诱因，应注意避免。育龄妇女应避孕，有多脏器损伤者应终止妊娠。对脏器损害不明显，病情长期静止，家庭中有迫切生育愿望者，在医生指导下也有平安分娩、母子安全的先例，但一定要在严密的医疗监督下进行。

四、狼疮性肾炎的专家建议

　　1.有大量尿蛋白的患者，应注意进优质蛋白饮食，如瘦肉，鱼，鸡瘦肉，牛肉等以补充蛋白的丢失；

　　2.浮肿较重的患者以严格限制水分的摄入，量出为入。

　　3.确诊是肾病综合征的患者，应尽快肾活检，明确病理诊断。

　　4.患病期间注意防止感冒和疲劳，以免病情复发；

　　5.治疗应该以抑制免疫与炎症反应药物为主，能用糖皮质激素的患者应优先选择激素治疗，病理类型较重如弥漫性LN，应联合激素和其他免疫抑制剂治疗。一般治疗、对症治疗、中药治疗不能完全替代激素的治疗。临床常因单独以中药治疗为主，而放弃免疫抑制治疗，常导致病情加重或反复迁延不愈。尽管个别中药也有免疫抑制作用，但疗效尚不确切，特别对病情较重的患者尤为不适合。

　　6.对不能用激素或不愿激素治疗的患者，可应用副作用小，或没有激素副作用的免疫抑制剂，如环孢霉素、他克莫司和吗替麦考酚酯片等药物，但须针对不同的个体，由经验的肾科医师负责进行。

　　7.已服用激素者，应根据具体情况在医师指导下递减激素用量与次数。切不可随意停药。

　　8.肾病自然病程通常需一年或更长，应坚持服药和检查。